SURAT PERNYATAAN SIAP TERPILIH DAN SIAP TIDAK TERPILIH

SEBAGAI SYARAT CALON ANGGOTA

FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KABUPATEN LOMBOK BARAT
PERIODE 2023 – 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Samidin

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Kabupaten Lombok Barat, 02 Mei 1982
Usia : 41 Tahun
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat Rumah : Dusun Batubolong Griya Desa Batulayar Barat Kec. Batulayar Lombok
Barat NTB
No. HP : 087 854 541 771

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima hasil penilaian Tim Seleksi Calon Anggota Forum
Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM) Tingkat Kabupaten Lombok Barat Periode 2023 – 2024.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan tata tertib pemilihan calon anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat
(FKDM) Tingkat Kabupaten Lombok Barat Periode 2023 – 2024.

Dibuat di : Batulayar
Pada Tanggal, 06 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Matrai

(SAMIDIN)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI CALON ANGGOTA FORUM
KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT
KABUPATEN LOMBOK BARAT
PERIODE 2023 – 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Samidin

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Kabupaten Lombok Barat, 02 Mei 1982
Usia : 41 Tahun
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat Rumah : Dusun Batubolong Griya Desa Batulayar Barat Kec. Batulayar Lombok
Barat NTB
No. HP : 087 854 541 771

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bertaqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa,
2. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi Agustus Tahun 1945;
3. Tidak sebagai Pengurus/Anggota Organisasi Terlarang;
4. Tidak sebagai Pengurus/Anggota Partai Politik ;
5. Tidak dalam status sebagai PNS/ASN, TNI atau POLRI;
6. Tidak rangkap jabatan sebagai anggota DPR, DPD, DPRD, Dewan Kota, LMK, Ketua RT, Ketua
RW, FPK, FKUB, PJLP, PPSU, P3S, PPWK dan atau lembaga lain yang dibiayai oleh APBD
Kabupaten Lombok Barat;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
8. Bersedia bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM)

Dibuat di : Batulayar
Pada Tanggal, 06 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Matrai

(SAMIDIN)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERMOHONAN PELAMAR PENERIMAAN

CALON FKDM KABUPATEN LOMBOK BARAT
Dengan ini saya melengkapi persyaratan permohonan menjadi Anggota Forum Kewaspadaan Dini
Masyarakat Tingkat Kabupaten Lombok Barat Periode Tahun 2023-2024 dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap *) : Samidin

NIK : 5201140205820001
Tempat, Tanggal Lahir : Kabupaten Lombok Barat, 02-05-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
Alamat Lengkap : Dusun Batubolong Griya Desa Batulayar Barat Kec.
Batulayar
Lombok Barat NTB

No. HP : 087854541771
Email address : andinaidi@yahoo.co.id

Bersama ini dilampirkan dokumen administrasi untuk memenuhi persyaratan berdasarkan Pengumuman
Rekrutmen Calon Anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM) Tingkat Kabupaten Lombok
Barat Periode 2023 – 2024 Nomor. / /Bakesbangpol/I/2023 yaitu :
1. Fotocopy KTP dan KK;
2. Fotocopy Ijazah Terakhir;
3. Fotocopy SKCK;
4. Surat Keterangan Sehat;
5. Membuat surat permohonan/lamaran dan menandatangani Surat Pernyataan diatas materai 10.000;
6. Membuat Curiculum Vitae/Biodata Riwayat Hidup;
7. Pas foto uk. 3x4 sebanyak 3 lembar dengan background merah.

Demikian permohonan untuk pencalonan anggota FKDM saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata
tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya siap dan bersedia bertanggung jawab akan segala akibat dan
peraturan yang berlaku.

Lombok Barat, 06 Februari 2023

(SAMIDIN)

BIAODATA RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA FORUM KEWSPADAAN DINI MASYARAKAT
(FKDM) KABUPATEN LOMBOK BARAT
PERIODE 2023 - 2024

NAMA LENGKAP : Samidin

TEMPAT. TGL. LAHIR : Kabupaten Lombok Barat, 02-05-1982
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
ALAMAT RUMAH : Dusun Batubolong Griya
Kelurahan/Desa : Batulayar Baarat
Kecamatan : Batulayar
NO. HP/TLP : 087854541771 Telegram : -
e-mail : andinaidi@yahoo.co.id WhatsAPP : 087854541771
Facebook : Aidi Andin Twiters : -
PENDIDIKAN :
No. Nama Sekolah Alamat Jurusan Tamat Tahun
1. SDN 2 Batulayar Jln. Raya Senggigi - 1990-1995
2. Madrasah Tsanawiyah (MTs) Jln. TGH. M. Turmuzi Desa Bagu - 1995-1998
Qomarul Huda Bagu Kec. Pringgarata Kab. Lombok
Tengah
3. Sekolah Menengah Umum Jln. Kaktus Nomor 1 – 3 Mataram IPA 1999-2002

PEKERJAAN :
Nama
No. Jabatan/Posisi Tahun
Perusahaan/Instansi/Lembaga
1. Yayasan Peduli Anak (YPA) Konselor 2007 – 2010
2. Yayasan Tunas Alam Indonesia Staf Program 2010 – 2015
(SANTAI NTB)
3. Badan Kerjasama Antar Desa Sekretaris 2015 – 2022
(BKAD)

ORGANISASI MASYARAKAT :
Nama Organisasi
No. Jabatan/Posisi Tahun
/Yayasan/Lembaga
1. Kahuripan Ketua 2004 – 2010
2. Laskar Sasak Sekretaris 2022 – 2023

Lombok Barat, 06 Februari 2023

(SAMIDIN)