GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN PENEGAK UMAR BIN KHATTAB - SITI AISYAH PANGKALAN MADRASAH

ALIYAH NEGERI (MAN) MANGGARAI BARAT
160105-06
Alamat : Jalan Alo Tanis Labuan Bajo Kecamatan Komodo Kabupaten Manggarai Barat
Provinsi Nusa Tenggara Timur 86554
Nomor Telepon/HP :081269053851 – Email: ap.manmanggaraibarat@gmail.com

Labuan Bajo, 30 Oktober 2022

No :02/160105-06/AP_MAN.MABAR/XI/2021
Lampiran :-
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Orang tua/Wali
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Pramuka,
Dalam rangka PELANTIKAN PENEGAK BANTARA LAKSANA Ambalan Umar Bin Khattab-Siti Aisyah
periode 2021/2022, kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan ijin kepada siswa yang
ikut dalam kegiatan tersebut yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Minggu, 30 Oktober 2021

Waktu : 05:30 - selesai WITA
Tempat : Gorontalo
Demikian Surat ini kami buat, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

PENGURUS
GERAKAN PRAMUKA
AMBALAN PENEGAK MAN MANGGARAI BARAT
PERIODE 2021/2022

Pradana Pembina

Andika Afrizal Ihsan Maha, M.Pd

 GERAKAN PRAMUKA
AMBALAN PENEGAK UMAR BIN KHATTAB - SITI AISYAH PANGKALAN MADRASAH
ALIYAH NEGERI (MAN) MANGGARAI BARAT
160105-06
Alamat : Jalan Alo Tanis Labuan Bajo Kecamatan Komodo Kabupaten Manggarai Barat
Provinsi Nusa Tenggara Timur 86554
Nomor Telepon/HP : 081269053851 - Email : ap.manmanggaraibarat@gmail.com

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

Nama :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama peserta : 
Kelas : 
No. telp      :
Hubungan dalam keluarga :
Asal Sekolah :

Dengan ini menyetujui :

1. Memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan PELANTIKAN PENEGAK
BANTARA LAKSANA MAN Manggarai Barat.

2. Peserta bersedia mengikuti tata tertib dalam kegiatan yang akan dilaksakan Gudep MAN Manggarai
Barat.

3. Kegiatan tersebut menggunakan protokol kesehatan.

Labuan Bajo, 30 Oktober 2022

Orang Tua / Wali Calon Penegak

( …………………………….. ) (................................................)