KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA BATANGHARI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 BATANGHARI
Jl. Lintas Muara Bulian – Tempino Bajubang
e-mail : mtsnbajubang@gmail.com Website : mtsn4batanghari.mdrsh.id Kode Pos : 36611
NSM : 121115040002 Terakreditasi A (91) Nomor SK : 1150/BAP-SM/SK/2021 NPSN :10500540

Nomor : B. /MTs.05.02.04/HM.00/2024
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : IZin Orang Tua/wali

Keada Yth,
Bapak/ Ibu orang Tua /Wali dari
_______________________________
Di -
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Sehubungan akan diadakannya kegiatan Ramadhan di MTs Negeri 4 Batang Hari Tahun 2024
pada :

Hari : Rabu s.d Kamis

Tanggal : 03 s.d 04 Maret 2024
Jam : 16.00 WIB s.d selesai
Tempat : MTsN 4 Batang Hari

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami pihak madrasah meminta kepada
Bapak/Ibu/Orang Tua/Wali agar kiranya berkenan memberikan izin kepada anaknya untuk
mengikuti kegiatan Ramadhan tersebut sebagaimana jadwal kegiatan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Mengetahui, Wakabid Kesiswaan

Kepala Madrasah Ketua,

M. HUSNI THAMRIN, S.Ag, M.S.I SABARIYAH, S.Ag

PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/Wali dari :
Nama : ……………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Ramadhan di MTs Negeri 4
Batang Hari.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, terima kasih.
Bajubang, April 2024
Orang Tua/Wali,

________________________