KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623, BANDUNG 40211

TELEPON : (022) 6076756; FAKSIMILE : (022) 6035506; www.ppsdm-geominerba.esdm.go.id; email : geominerba@esdm.go.id

Nomor : B-539/DL.06/BPGD/2023 5 Mei 2023

Sifat : Segera
Lampiran : Satu Halaman
Hal : Permohonan Bantuan Peserta Pelatihan

Yang terhormat,
Sekretaris Daerah Kabupaten Morowali
di
Tempat

Berdasarkan Permen ESDM No. 13 Tahun 2022 tentang Bantuan Pelatihan

dan Beasiswa Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral, bersama ini kami
informasikan bahwa Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Geologi, Mineral
dan Batubara (PPSDM Geominerba) akan menyelenggarakan Pelatihan Operator
Pengolahan Mineral dan Batubara untuk Masyarakat di Kabupaten Morowali
Provinsi Sulawesi Tengah, pada tanggal 15 s.d 19 Mei 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat
mengadakan seleksi calon peserta yang berasal dari warga masyarakat putra/putri
di Provinsi Sulawesi Tengah sebanyak 20 (dua puluh) peserta dengan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Fasilitas yang kami sediakan meliputi akomodasi, uang saku, ATK, dan
konsumsi peserta selama pelatihan, sedangkan transportasi dari daerah asal ke
tempat pelatihan atau sebaliknya serta biaya lainnya ditanggung oleh instansi/ pihak
pengirim.

Konfirmasi dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Saudara Abdul Majid
dengan No HP 08117556600.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Ditandatangani secara elektronik

Dwi Anggoro Ismukurnianto

Tembusan :
Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Morowali

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran
Surat Nomor : B-539/DL.06/BPGD/2023
Tanggal : 5 Mei 2023

PROGAM PELATIHAN MASYARAKAT

TAHUN ANGGARAN 2023 PPSDM GEOMINERBA
UNTUK PROVINSI SULAWESI TENGAH

Persyaratan Umum:
1. Masyarakat non ASN (Aparatur Sipil Negara);
2. Pendidikan minimal SMA/Sederajat;
3. Usia minimal 21 tahun;
4. Mampu berkomunikasi dengan baik;
5. Diharapkan mampu memanfaatkan teknologi informasi.

Persyaratan Administrasi:
1. KTP (Kartu Tanda Penduduk);
2. Fotokopi Ijazah terakhir;
3. Mengisi Formulir Pendaftaran (Format Terlampir);
4. Mengisi Surat Pernyataan (Format Terlampir);
5. Soft copy pasfoto ukuran 3 x 4 berlatar belakang warna merah.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA No Dok : FR.DIK.02.02
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Ed/Rev :1/0
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA GEOLOGI, Tgl : 11/07/2011
MINERAL DAN BATUBARA
FORMULIR PENDAFTARAN

Pendidikan dan Pelatihan : Pelatihan Operator Pengolahan Mineral dan Batubara Bagi
Masyarakat di Kabupaten Morowali di Provinsi Sulawesi
Tengah
Tempat & tanggal : Palu, 15 s.d 19 Mei 2023

I. 1. Nama (lengkap titel/gelar) :

2. No Induk Kependudukan (KTP) : _

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Agama :

5. Alamat rumah (lengkap) :

Kab/Kota Provinsi

6. E-mail (wajib diisi) :

7. Nomor Handphone :

DIPLOMA/SEDERAJAT :

S1 (Jurusan) :

Lain-lain (Sebutkan) :

, , - 2023

Peserta

( )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623, BANDUNG 40211

TELEPON : (022) 6076756; FAKSIMILE : (022) 6035506; www.ppsdm-geominerba.esdm.go.id; email : geominerba@esdm.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Penerima Bantuan : Pelatihan Operator Pengolahan Mineral dan Batubara Bagi

Masyarakat di Kabupaten Morowali di Provinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. setia kepada NKRI dan akan mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia;
2. tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
3. mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam
formulir ini berikut data dukung;
4. bersedia untuk mengikuti diklat dengan mematuhi ketentuan yang berlaku;
5. bersedia berpartisipasi untuk membudayakan, meningkatkan kompetensi dan
mendukung program kerja Kementerian ESDM;
6. bersedia kembali ke daerah asal dan tidak menuntut diberi pekerjaan setelah
mengikuti diklat;
7. tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik akademik;
8. sanggup memenuhi ketentuan bantuan Pendidikan yang ditetapkan oleh Badan
Pengembangan SDM ESDM;
9. bersedia diberi sanksi apabila melanggar ketentuan dan/atau memberikan informasi
yang tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku apabila memalsukan data persyaratan penerimaan bantuan
diklat.

Palu, ...................................2023

(.........................................................)