KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MAYANG
Jl. Sunan Ampel No.02 0331-591770 Mayang Jember 68182
email: kaumayang@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-057/Kua.13.32.12/Pw.01/03/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : KUSNO, S.Ag, M.Pd.I
2. NIP : 19720702 199303 1 003
3. Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I (IV/b)
4. Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Mayang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kutipan Akta Nikah Nomor : 272/1975 tanggal, 13
Agustus 1975, atas Nama :

NO IDENTITAS SUAMI ISTRI

1 Nama MASLI SAHRANI
2 Bin / Binti P. MASLI P. SAHRANI
3 Tempat, Tgl. Lahir TEGAL GUSI, 20 TAHUN MAYANG, 16 TAHUN

Adalah benar dan sah sesuai dengan Register Akta Nikah di Kantor Urusan Agama
Kecamatan Mayang Kabupaten Jember.
Berdasarkan pengakuan dari yang bersangkutan serta berdasarkan Surat Keterangan dari
Kepala Desa Mayang Nomor: 471.11/114/35.09.26.2002/III/2023 tanggal, 03 Maret 2023, terdapat
perbedaan identitas dengan KK yang dimilikinya sebagaimana berikut:

NO IDENTITAS SUAMI ISTRI

1 Nama MASLI SAHRANI
2 Bin / Binti BIAN SENAWI
3 Tempat, Tgl. Lahir JEMBER, 01-07-1953 JEMBER, 01-07-1957

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan tidak merubah Akta Nikah yang asli, untuk
melengkapi persyaratan administrasi pembuatan Paspor.

Mayang, 20 Maret 2023

Kepala

KUSNO, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 19720702 199303 1 003