PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt.3) Surabaya (60275)
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

NOMOR : 500.16.7.2 / 560 / B / SIPB / 436.7.15 / 2023

Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Bidan.
2. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 52 tahun 2023 tentang Perizinan dan Non Perizinan di Kota
Surabaya.
3. Persetujuan Teknis dari Dinas Kesehatan
Nomor : 400.7.5.4 / 26579 / 0224 / II / SIPB / 436.7.2 / 2023
Tanggal : 29 September 2023

Dengan ini memberikan Surat Izin Praktik Bidan - ( SIPB ) kepada :

ZULFIYAH

Tempat / Tgl. Lahir : PASURUAN / 15 Desember 1967

Alamat KTP : JL. JATISARI III/12 KEL. JEPARA KEC. BUBUTAN KOTA SURABAYA
Alamat Domisili : JL. JATISARI III/12 KEL. JEPARA KEC. BUBUTAN KOTA SURABAYA
Nomor STR : 16 02 7 2 2 23-4783897
Untuk menjalankan praktik sebagai bidan di :
Nama Fasyankes I : PRAKTIK MANDIRI BIDAN ZULFIYAH
Alamat Fasyankes : JL BABADAN RUKUN III/12 SURABAYA

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Mentaati Peraturan Perundangan yang berlaku dan Standar Profesi Bidan
2. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai dengan : 15 Desember
2028
3. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) berlaku apabila izin Sarana Pelayanan Kesahatan yang tercantum
diatas.
4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 29 September 2023

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
2. Kepala Dinas Kesahatan Kota Surabaya;
3. Organisasi Profesi.