POLRI DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BESAR BANDUNG

SEKTOR LENGKONG
Jalan Buah Batu 193 Bandung 40264

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

NOMOR: STPL / C / 05 / II / 2024 / JABAR / POLRESTABES BANDUNG / SEKTOR LENGKONG
------- Pada hari ini Senin Tanggal 5 Februari 2024, Jam 11.10 Wib telah datang ke kantor
kepolisian tersebut diatas seorang Perempuan / Laki-laki yang bernama :----------------------------

Nama : Siti Sarah

Tempat Tgl Lahir : Garut, 05-05-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :KP Babakan Salam RT 002 RW 013 Kel Sukasenang Kec
Banyuresmi Garut

Melaporkan bahwa telah terjadi kehilangan Surat-Surat, Berkas, Dokumen berupa :---------------

- 1 (satu) Lembar Yang Putih Surat Pemesanan Kendaraan (SPK) yang dikeluarkan dari
PT.Nusantara Jaya Sentosa dengan Nomor : 054154. Atas Nama SITI SARAH

----------Demikian Surat Keterangan Tanda Penerimaan Laporan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dengan Laporan Nomor : STPL / C / 05 / II / 2024 / JABAR / POLRESTABES
BANDUNG / SEKTOR LENGKONG, dan berlaku sampai dengan tanggal 5 Maret
2024.--------------------------------------------------

Bandung, 5 Februari 2024

MENGETAHUI
a.n KAPOLSEK LENGKONG
WAKA
Pelapor u.b
KA SPKT II

SITI SARAH USMAYADI

AIPTU NRP.67100460

Catatan : - Bukti Kehilangan ini bukan merupakan pengganti barang / surat hilang.
- Barang siapa yang memberikan / membuat keterangan dan membuat laporan
palsu atau bohong diancam hukuman kurungan sekurang-kurangnya 7 tahun sesuai dengan
pasal 242 KUHPidana