PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

DINAS OLAHRAGA DAN PEMUDA

Jalan Raya Abepura Kotaraja Kompleks Dinas Otonom Gedung A Lantai II Telp. 0967 - 582239

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
PAKET PEKERJAAN : PEMELIHARAAN VENUE CRICKET DI DOYO
NOMOR : 027 / 714 / 2021

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh bulan September tahun Dua ribu dua puluh satu ( 30-09-2021), bertempat di
ruang rapat Dinas Olahraga dan Pemuda Provinsi Papua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TERY WANENA, S.Pd, M.Pd

NIP : 19710401 1996610 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas Olahraga dan Pemuda Provinsi Papua
Alamat : Jalan Raya Abepura Kotaraja Kompleks Dinas Otonom Gedung A Lantai II

Yang berwenang dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq.
Gubernuer Papua. Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang Dinas Olahraga dan Pemuda
Provinsi Papua berdasarkan keputusan Gubernur Papua Nomor : 188.4/108/ Tahun 2021 tanggal 10 Maret
2021 . selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ROELOF WOMSIWOR

Jabatan : Direktur CV. Papua Berkat Mandiri
Berdasarkan Akta Notaris Nomor : 220 Tanggal 23 Mei 2020 Notaris John Michael
Loi, SH., M.Kn
Alamat : Jln. Peternakan Ayam Kampung Doyo Baru Distrik Waibu

Yang berwenang dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama CV. PAPUA BERKAT MANDIRI
berdasarkan Akta Notaris John Michael Loi, SH., M.Kn Nomor : 220 Tanggal 23 Mei 2020 selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

BERDASARKAN :

1. Kontrak Paket Pekerjaan Pekerjaan Pemeliharaan Venue Cricket Di Doyo Nomor : 027 / 565.1 / 2021 tanggal
01 September 2021 beserta dokumen kontrak dan lampirannya.

2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Pekerjaan Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Venue Cricket Di Doyo
Nomor : 027 / 675.1 / 2021 Tanggal 20 September 2021.

MENYATAKAN BAHWA :

1. Kunjungan Pemeriksaan Lapangan oleh Tim PHO dan Bersama unsur terkait Paket Pekerjaan : Pemeliharaan
Venue Cricket Di Doyo telah dilaksanakan pada tanggal 05 Oktober 2021.

2. Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Paket Pekerjaan : Pemeliharaan
Venue Cricket Di Doyo dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) pada tanggal 30 September
2021 yang merupakan satu kesatuan dalam berita acara ini, maka PIHAK KESATU menyatakan bahwa PIHAK
KEDUA telah melaksanakan kewajibannya dengan baik sampai selesai jangka waktu pelaksanaan pada tanggal
30 September 2021.

3. PIHAK KEDUA dengan ini melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Paket Pekerjaan :
Pemeliharaan Venue Cricket Di Doyo kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU dengan ini menerima
pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA.
4. Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini, maka PIHAK KESATU
dalam hal ini Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang Dinas Olahraga dan Pemuda Provinsi
Papua dengan ini menetapkan bahwa Berita Acara ini adalah sebagai Surat Keterangan menyelesaikan seluruh
pekerjaan dan pelaksanaannya sampai dengan tanggal 30 September 2021 sesuai dengan Batasan yang
disyaratkan dalam dokumen kontrak dan lampirannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) bermeterai
cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dapat diperguankan seperlunya.

Jayapura, 30 September 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang CV. PAPUA BERKAT MANDIRI
Dinas Olahraga dan Pemuda
Provinsi Papua

TERY WANENA, S.Pd, M.Pd ROELOEF WOMSIWOR

NIP. 19710401 1996610 1 001 Direktur
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
DINAS OLAHRAGA DAN PEMUDA
Jalan Raya Abepura Kotaraja Kompleks Dinas Otonom Gedung A Lantai II Telp. 0967 - 582239

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR :
Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu saya
yang bertanggung jawab di bawah ini ;

No. Nama / NIP Instansi Jabatan

1 ADONIA ABIGAEL AIBEKOP, SH Dinas Olahraga dan Pemuda Provinsi Papua PPHP
NIP. 19740411 200902 2 006

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Olahraga dan Pemuda Provinsi Papua Nomor ;
1884/007/2021 tanggal : selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) Pada Dinas
Olahraga dan Pemuda Provinsi Papua telah mengadakan pemeriksaan dengan teliti berupa Pekerjaan
Pemeliharaan Venue Cricket Di Doyo sebagaimana laporan terlampir yang di serahkan oleh CV. PAPUA
BERKAT MANDIRI berdasarkan SPK yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia kepada : Pengguna
Anggaran (PA) .

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

CV. PAPUA BERKAT MANDIRI

Mengetahui,
ROELOF WOMSIWOR Pengguna Anggaran ADONIA ABIGAEL AIBEKOP, SH
DIREKTUR
NIP. 19740411 200902 2 006

ALEXANDER K. Y. KAPISA , ST
197811262005021002