POLRI DAERAH JAWA TENGAH

RESOR PURBALINGGA
SEKTOR PURBALINGGA
Nomor:11--19 3
1 1

RAT RA N TAN LI
POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/1 75ll l/2023lSEK PBG

Diteranokan bersama ini bahwa

Ih,s ¡s to certifY that:
Nama NUGRAHA SATRIATAMA
Name
Jenis Kelamin Laki - laki
Sex
Kebanqsaan lndonesia
NationalitY
Aqama lslam
Religion
Tempat dan tql lahir Purbalingga, 10 Oktober 2001
Ptace and date of birth
Tempat tinooal sekarano Kelurahan Purbalingga Wetan Rt 001 Rw 008
Current address
Kecamatan Purbalingga Kabupaten Purbalingga
Pekeriaan
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 3303051 01 001 0001
Citizens card number
Nomor Pasoor/KITAS/KITAP*
P a ssporl/Kl TA S/KIT A P n u m b e r a
Ru ik Jari U
Fingerprints Formula L1U oo
As of screening through fhe lssue hereof by virtue of
a. Catatan KePolisian vanq ada

b.

criminal cases
'10 Oktober 2001

15 Februari 2023
to
Keteranqan ini diberikan berhubunqan denqan permohonan
--in,s certncateÑssued at the request to the applicant
: PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
15 Februari 2023

15 Agustus 2023

Dikeluarkan di Purbalingga
/ssued in
15 Februari 2023

SEKTOR PURBALIN GGA

S.IP
ISARIS POLISI NRP 74040043

") çoret'yang tidak Perlu