JULI 2023

RS PTPN TK XIII DANAU SALAK

MARTAPURA

Klaim Faskes TK. Lanjutan : RJTL, RITL

Bulan Pelayanan JUNI 2023

RITL JUNI 2023 17 KS Rp 32,931,900 17 KS Rp 32,931,900

RJTL JUNI 2023 54 KS Rp 11,258,700 54 KS Rp 11,258,700

JUMLAH 71 KS Rp 44,190,600 71 KS Rp 44,190,600

JULI 2023
KEPALA CABANG

Asmar
 Empat puluh empat juta seratus sembilan puluh ribu enam ratus rupiah

RS DANAU SALAK
`

TERLAMPIR 44,190,600
RITL
RJTL

44,190,600

44,190,600 Banjarmasin, JULI 2023

Asmar Dr Muriandono Budi Susetyo

 CHECKLIST KELENGKAPAN PENGAJUAN KLAIM
RS Danau Salak

1 SURAT PENGAJUAN KLAIM OLEH FKRTL

2 BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM
3 BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
4 BERITA ACARA KELENGKAPAN BERKAS
5 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM
6 TELAAH KLAIM TIDAK LAYAK DAN PENDING
7 SURAT TIM PENCEGAHAN KECURANGAN
8 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
9 FPK MANUAL
10 TANDA BUKTI PEMBAYARAN
11 NOTA PERSETUJUAN KLAIM
12 REKAP FPK
13 UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI (HAL 1 & HAL TERAKHIR)
14 FILE PDF UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI

Penanggung Jawab Klaim

Rumah Sakit Verifikator

Ruslinawati
 No. Register :

Tgl Jatuh Tempo : /08/2023

No. Bukti :
PENGENDALIAN AKTIVITAS KLAIM (PAK)

Nama PPK : RS DANAU SALAK

Kode PPK : 0283R021
Jenis Pelayanan : RITL RJTL
Bulan Pelayanan : JUNI 2023
Jumlah Diajukan (Kasus/Biaya) : Rp. 63.722.100
Jumlah Disetujui (Kasus/Biaya) : Rp. 44.190.600

TANGGAL
NO AKTIVITAS PARAF KETERANGAN
MULAI SELESAI PETUGAS
1 Terima berkas klaim dari PPK (disertai dengan Berita Acara 7/21/2023 7/21/2023
Penerimaan Klaim)

2 Absensi Klaim (Maks. 10 hari kalender), Konfirmasi berkas 7/21/2023 7/24/2023

3 Berkas Lengkap (disertai dengan Berita Acara 7/24/2023 7/24/2023

Kelengkapan Berkas) - Argo 1)
4 Proses Verifikasi 7/24/2023 7/24/2023

5 Umpan Balik oleh Verifikator PMR (BA Hasil Verifikasi, 7/25/2023 7/25/2023
Cetak FPK)

6 Diterima dan diperiksa Verifikator Bidang PMR (Setelah BA 6/16/2023 6/16/2023

verifikasi dan FPK di ttd oleh PPK)
7 Diterima dan diperiksa Staf UPKRAF
8 Pemeriksaan dan Persetujuan Ka Bidang PMR
9 Persetujuan Kepala Cabang

10 Pemisahan & penyimpanan berkas pendukung

Serahkan pada Bidang PK

11 Pemeriksaan dan persetujuan Ka Bidang Penagihan &

Keuangan
12 Administrasi pembayaran klaim

13 Pembayaran Klaim & Pemberitahuan pembayaran

ke PPK (surat)
14 Pengarsipan berkas keuangan