Nomor : 02/SP-AMJ/AU/V/2022 Yang terhormat,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Hal : Permohonan Izin Pemakaian Pelayanan Terpadu Satu Pintu Aceh
Air Tanah--------------------- di -
BANDA ACEH

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Abdul Mukhti

Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT ACEH MUFIZ JAYA
Nilai Investasi : Rp. 5.000.000.000,-
Alamat Perusahaan : Jalan Elak Krueng Mane Gp Glee Dagang Km. 3 Kec. Sawang - Aceh Utara
Telepon/HP : 08116721111

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemakaian Air Tanah yang data sebagai berikut :
1. keperluan :
2. Lokasi : https://goo.gl/maps/q96VA9srmaVENaSV9
- Koordinat : Bujur Timur : 96,931761
Lintang Utara : . 5.2218517
- Gampong : Glee Dagang
- Kecamatan : Sawang
- Kab/Kota : Aceh Utara
3. Debit air yang dibutuhkan : ............. M3/hari

Terlampir kelengkapan permohonan sebagai berikut:

1. surat permohonan;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. profil badan usaha atau badan sosial;
4. akta pendirian badan usaha atau badan sosial;
5. susunan direksi dan daftar pemegang saham bagi badan usaha atau susunan pengurus bagi badan
sosial;
6. Nomor Pokok Wajib Pajak;
7. Surat keterangan domisili;
8. Surat Pernyataan kesanggupan untuk membayar pajak Air Tanah dan kesanggupan untuk membuat
sumur resapan sesuai ketentuan yang berlaku;
9. Peta titik lokasi rencana pengeboran atau penggalian;
10. laporan hasil pengeboran atau penggalian Air Tanah;
11. Laporan Pumping Test;
12. Analisa Fisika dan Kimia Air Tanah.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Aceh Utara, 10 Mei 2022

(meterai Rp. 6.000,-)

(Abdul Mukhti)
 DI ATAS KERTAS KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./HP. :
5. Lokasi Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Membayar Pajak Air Tanah setiap bulan sesuai dengan pemakaian air tanah yang tercatat dalam
meteran yang kami pasang pada instalasi pipa distribusi air tanah;
2. Membuat sumur Resapan sesuai ketentuan yang berlaku.

Apabila kami lalai untuk melaksanakan kewajiban tersebut, kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

---------------------,---------------------------
Pemohon,

----------------------------------

Materai Rp. 6.000,-

---------------------------------
------------------------------