PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 0265 / TU 14 / II / 2013.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEGA I. NANYAN, AM. Keb

NIP : 19741124 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 14 Februari 2013

Jam / Pukul : 17. 30 WIB
Tempat : Puskesmas Bulik di Nanga Bulik.

Telah lahir seorang anak Laki - Laki dengan berat badan 2. 800 gram , Anak ke 1 ( Satu ) yang diberi
nama :

~ MOCHAMAD EL NINO NIFAIL ARRAY ~

Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : MOHAMAD ALI ROCHMAN

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nama Ibu : BINTI MAHMUDAH
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : PT. Gemareksa Mekarsari

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 15 FEBRUARI 2013.

MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik
Yang Mewakili, Bidan yang menerangkan,

AGUS SUSANTO, SKM MEGA I. NANYAN , AM. Keb

NIP : 19820816 200903 1 006 NIP : 19741124 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . X . 2009 .1036 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEGA .I. NANYAN

NIP : 19741024 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / II / d
Jabatan : Staf Puskesmas Bulik

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

Hari / Tanggal : Sabtu 20 Maret 2009

Jam / Pukul : 17. 00 WIB
Tempat : Subang

Telah lahir seorang anak Laki - Laki dengan berat badan 3 . 000 gram , Anak ke 2 ( Dua ) yang
diberi nama :

= BARRU AL ISLAM =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : WILSON

Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : EMASWATI
Agama : ISLAM
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Nanga Bulik RT 11

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 02 Desember 200 9

MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan ,

dr g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP : 19760221 200212 2 002 NIP : 19741024 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . X . 2009 .1037 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEGA .I. NANYAN

NIP : 19741024 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / II / d
Jabatan : Staf Puskesmas Bulik

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

Hari / Tanggal : Selasa 10 Maret 2009

Jam / Pukul : 22. 00 WIB
Tempat : Subang

Telah lahir seorang anak Laki - Laki dengan berat badan 3 . 000 gram , Anak ke 3 ( Tiga ) yang
diberi nama :

= CHARLEE ABDUL JABAR =

Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : WILSON

Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : EMASWATI
Agama : ISLAM
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Nanga Bulik RT 11

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 02 Desember 200 9

MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan ,

dr g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP : 19760221 200212 2 002 NIP : 19741024 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . VII . 2009 . 671 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEGA .I. NANYAN

NIP : 19741024 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / II / d
Jabatan : Staf Puskesmas Bulik

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

Hari / Tanggal : Jumat 10 Oktober 1996

Jam / Pukul : 21 .00 WIB
Tempat : Lopus

Telah lahir seorang anak Perempuan dengan berat badan 3 . 000 gram , Anak ke 2 ( Dua ) yang
diberi nama :

= TURI PIANTI =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : HERIANTO

Pekerjaan : SWASTA
Nama Ibu :RAPINA
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lopus

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 8 Agustus 200 9

MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan ,

dr g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP : 19760221 200212 2 002 NIP : 19741024 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2009 . 672 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 19741024 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / II / d
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Selasa 23 Oktober 1972

Jam / Pukul : 18 . 00 WIB
Tempat : Pangkalan Bun

Telah lahir seorang anak Laki laki dengan berat badan 2 . 900 gram , Anak ke 2 ( dua ) yang
diberi nama :

= HERIANTO =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : HELMOD GENSON

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : MAGDALENA NIPAL
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lopus

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 8 Agustus 200 9
MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP : 19760221 200212 2 002 NIP : 19741024 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2009 . 673 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 19741024 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I / II / d
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Selasa 16 Agustus 1977

Jam / Pukul : 00 . 00 WIB
Tempat : Lopus

Telah lahir seorang anak Perempuan dengan berat badan 3 . 000 gram , Anak ke 5 ( Lima ) yang
diberi nama :

= RAPINA =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : SIMPUN

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : KUYAH
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lopus

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 8 Agustus 200 9
MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP : 19760221 200212 2 002 NIP : 19741024 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 . 1477 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Kamis , 06 Desember 1969

Jam / Pukul : 24 . 00 WITA
Tempat : Bagendang Hulu

Telah lahir seorang anak Laki laki dengan berat badan 2 . 700 gram , Anak ke 4 ( Empat ) yang
diberi nama :

= WAHYUDIN =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : ISKANDAR

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : HENE
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Nanga Bulik RT. 05 , Kec. Bulik , Kab. Lamandau

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 12 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP. 140 364 314 NIP : 530 013 885
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 . 1467 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Selasa , 18 Juli 1954

Jam / Pukul : 16 . 00 WIB
Tempat : Desa Kinipan

Telah lahir seorang anak Laki laki dengan berat badan 3 . 000 gram , Anak ke 6 ( Enam ) yang
diberi nama :

= YANNUS =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : HIMAN

Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : DUDI
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Bayat

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 11 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

MEGA I. NANYAN
d r g . SRI PURWANTI NIP : 530 013 885
NIP. 140 364 314

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
 Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 . 1468 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Rabu , 05 Juni 1965

Jam / Pukul : 18 . 00 WIB
Tempat : Desa Lubuk Hiju

Telah lahir seorang anak Perempuan dengan berat badan 3 . 000 gram , Anak ke 5 ( Lima ) yang
diberi nama :

= NURYANI =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : ALPIUS TENGGE

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : JARIN
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Nanga Bulik RT. 07

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 11 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

MEGA I. NANYAN
d r g . SRI PURWANTI NIP : 530 013 885
NIP. 140 364 314

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 .1470 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Selasa , 23 Agustus 1989

Jam / Pukul : 04 . 30 WIB
Tempat : Desa Bayat

Telah lahir seorang anak perempuan dengan berat badan 2 . 700 gram , Anak ke 2 ( Dua ) yang
diberi nama :

= MIRAWATI =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : ASEM

Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : REMUTI
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Bayat , Kec. Belantikan Raya , Kab . Lamandau.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 11 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP. 140 364 314 NIP : 530 013 885

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 .1471 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Rabu , 25 Maret 1993

Jam / Pukul : 09 . 30 WIB
Tempat : Desa Bayat

Telah lahir seorang anak Perempuan dengan berat badan 2 . 500 gram , Anak ke 3 ( Tiga ) yang
diberi nama :

= WIRNA =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : ASEM

Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : REMUTI
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Bayat , Kec. Belantikan Raya , Kab . Lamandau.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 11 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP. 140 364 314 NIP : 530 013 885

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 .1472 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Jumat , 10 Januari 1999

Jam / Pukul : 19 . 00 WIB
Tempat : Desa Bayat

Telah lahir seorang anak laki laki dengan berat badan 2 . 900 gram , Anak ke 4 ( Empat ) yang
diberi nama :

= DONI KEMBARA =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : ASEM

Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : REMUTI
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Bayat , Kec. Belantikan Raya , Kab . Lamandau.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 11 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP. 140 364 314 NIP : 530 013 885

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . XII . 2008 .1473 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Rabu , 08 Mei 2002

Jam / Pukul : 03 . 00 WIB
Tempat : Desa Bayat
Telah lahir seorang anak laki laki dengan berat badan 2 . 400 gram , Anak ke 5 ( Lima ) yang
diberi nama :

= DENI =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : ASEM

Pekerjaan : Tani
Nama Ibu : REMUTI
Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Bayat , Kec. Belantikan Raya , Kab . Lamandau.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 11 DESEMBER
MENGETAHUI : 2008
Pimpinan Puskesmas Bulik
Bidan yang menerangkan ,

d r g . SRI PURWANTI MEGA I. NANYAN

NIP. 140 364 314 NIP : 530 013 885

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . VII . 2008 . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Selasa , 29 Mei 1993

Jam / Pukul : 22 . 00 WIB
Tempat : Nanga Bulik

Telah lahir seorang anak Perempuan dengan berat badan 3 . 500 gram , Anak ke 4 ( Empat )
yang diberi nama :

= NINA SRIWAHYU =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : SUBANDI

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : MUAIYADAH
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Nanga Bulik RT. 08 , Kec . Bulik , Kab . Lamandau.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 09 JULI 2008
MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan ,

MEGA I. NANYAN
d r g . SRI PURWANTI NIP : 530 013 885
NIP. 140 364 314

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 .Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM . A . 5 . VII . 2008 . 726 .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
Jabatan : Bidan Puskesmas Bulik
Alamat : Nanga Bulik.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

H a r i / Tanggal : Selasa , 23 Agustus 1979

Jam / Pukul : 02 . 30 WIB
Tempat : Nanga Bulik

Telah lahir seorang anak Perempuan dengan berat badan 2 . 800 gram , Anak ke 2 ( Dua ) yang
diberi nama :
0
= YUARNA =
Kelahiran dari keluarga :

Nama Ayah : LUKAS TETEK

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : YUSIA MIMI
 Agama : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Nanga Bulik RT. 04 , Kec . Bulik , Kab . Lamandau.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK

PADA TANGGAL : 26 JULI 2008
MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Bulik Bidan yang menerangkan,

MEGA I. NANYAN
NIP : 530 013 885
d r g . SRI PURWANTI
NIP. 140 364 314