KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTsN 1 TEGAL
JL. PONPES MA`HADUT THOLABAH
Kecamatan Lebaksiu, Kabupaten Tegal - Jawa Tengah

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : RONNAL PERMANA NUSANTARA

2. NIS : 121133280001000000
3. NISN : 0079106194
4. Tempat Tanggal Lahir : TEGAL, 27 Agustus 2007
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :1
9. Alamat Peserta Didik : Jl.Tegalmunding Rt 05/06 BUMIAYU JAWA TENGAH 52273
10. Nomor Telepon Rumah/HP :0
11. Sekolah Asal : MTs Darunnajat Pruwatan
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas : VIII
b. Pada tanggal : 02 Januari 2022
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ROSIMIN
b. Ibu : NURLAILAWATI
14. Alamat Orang Tua : Blubuk

15. Pekerjaan Orang Tua :

a. Ayah : TNI/Polisi
b. Ibu : PNS
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

Lebaksiu, 02 Januari 2022

Kepala Madrasah

Foto
3x4

Drs. H. Mukhlasin, M.Pd

NIP. 196210041991031006

. _ RONNAL PERMANA NUSANTARA _ 0079106194 Halaman 1