Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKA NOVIANTI

Tempat, tanggal lahir : Pematang Serai, 08 November 1996
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Dusun IV DEsa Pematang Serai

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kelurahan/Desa

Pematang Serai Kecamatan Tanjung Pura Kabupaten/Kota Langkat
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pematang Serai , 12 September 2022

Kepala Desa/Lurah Yang menyatakan,

SUGIMIN ( EKA NOVIANTI )