SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NINA MARDIANTI
Tempat/tgl lahir : PAYAKUMBUH/ 12 JULI 1978
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat/Kode Pos : KEL TALANG RT001 RW003, KEC PAYAKUMBUH
BARAT,KOTA PAYAKUMBUH, SUMATERA BARAT,
26225
Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:
Nama : SHANDRY MARCELENO SAFANA
NIK : 1376012705030001
Tempat/Tgl. Lahir : PAYAKUMBUH, (27)/(05)/(2003)
Agama/Suku : ISLAM / MINANG (BODI CHANIAGO )
Asal Sekolah : SMKN 4 PAYAKUMBUH
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat/Kode Pos : KEL TALANG RT001 RW003, KEC PAYAKUMBUH
BARAT,KOTA PAYAKUMBUH, SUMATERA BARAT,
26225

Untuk melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi Intelijen Negara (STIN) dan kemudian bekerja
sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) di Badan Intelijen Negara (BIN), sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

PAYAKUMBUH,22 APRIL
2022
Ibu/Wali, Ayah/Wali,

NINA MARDIANTI SYAFNIL