PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

Komplek Perkantoran Pemerintahan Kabupaten Bekasi

Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat
BEKASI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI WALUYA 01 KECAMATAN CIKARANG UTARA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KP. RAWA MAKMUR RT.01/02 DESA WALUYA
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA GAJI
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KRISNAYADI HAITUN LUPUS, S.Pd
2. NIP : 198812252024211005
3. Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 25 DESEMBER 1988
4. Jabatan/Golongan : GURU PPPK/IX
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : PLT. BUPATI BEKASI/23-02-2024/KP.02.02/Kep.1345-BKPSDM/2024
- Terhitung mulai : 01-03-2024
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8. Alamat Lengkap : KP. RAWA KUDA
RT/RW (RK) : 006/003
Desa/kel : KARANG HARUM
Kecamatan : KEDUNGWARINGIN
Kabupaten : BEKASI
9. Jenis Kepegawaian : ASN PPPK
10. Status Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
11. Digaji menurut
- SK dari/Tgl/Nomor : PLT. BUPATI BEKASI/23-02-2024/KP.02.02/Kep.1345-BKPSDM/2024
- Gaji Pokok : Rp. 3.203.600
- Terhitung mulai berlaku : 01-03-2024
12. Besar Penghasilan : Rp. 4.110.300
13. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : K.1/2/ 2
15. Masa Kerja Golongan : 00 TAHUN 00 BULAN
16. Masa Kerja Keseluruhan : 00 TAHUN 00 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
***)Coret yang tidak perlu
I. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT / TANGGAL PEKERJAA TGL. ISTRI/SUAMI PENGHASILA TANDA TANGAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP
LAHIR N KAWIN/CERAI KE N ISTRI/SUAMI
IBU RUMAH 31 MARET
1 HOLIFAH NURSEHA BEKASI, 12 JULI 1992 - 1 -
TANGGA 2013

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak). Anak Tiri (at). Anak Angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
TEMPAT / TANGGAL STATUS DAPAT/ MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
NO NAMA / ANAK NAMA AYAH/IBU JK
LAHIR ANAK TIDAK DAPAT SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
KRISNAYADI HAITUN
PEVITA KHANZA BEKASI, 30 OKTOBER ANAK
1 LUPUS / HOLIFAH P DAPAT MASIH SEKOLAH -
AZZAHRA 2015 KANDUNG
NURSEHA
KRISNAYADI HAITUN
PRAVEENA NASHA BEKASI, 24 NOVEMBER ANAK
2 LUPUS I / HOLIFAH P DAPAT TIDAK SEKOLAH -
RAZETA 2022 KANDUNG
NURSEHA

C. S P E S I M E N – P E G A W A I

TANDA - TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undangyang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Bekasi, 01 Maret 2024
Kepala SDN WALUYA 01 Pegawai yang bersangkutan,

Dra. SRI MULYANINGSIH, MM KRISNAYADI HAITUN LUPUS, S.Pd

NIP. 19680207 198603 2 005 NIP. 19881225 202421 1 005