PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 26 TULANG BAWANG BARAT
NSS/NIS/NPSN: 20.1.1812.08.054 / 200540 / 69864645
Alamat : Jl. Raya Unit VI Pagar Dewa Suka Mulya Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tanngan di bawah ini,

Nama Lengkap : WANDA NABILATUL BADRIAH
Tempat/Tanggal Lahir : Pagar Dewa Suka Mulya,15 November 2008
Alamat : PAGAR DEWA SUKA MULYA
NISN : 0089612456
Telepon/HP : 082177425811
Sekolah : SMPN 26 TULANG BAWANG BARAT
Nama Orang/Wali : SITI AMINAH
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan lomba seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : SOLO SONG
Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :
1 Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah memndapat persetujuan Orangtua/wali
2 Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab
3 Mematuhi dan mengikuti protocol kesehatan covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana
diatur oleh panitia
4 Bersedia dan patuh segala peraturan yang telah di tentukan panitia dan mematuhi semua
keputusan TIM Juri atau panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut,
saya dan orangtua/wali bersedia menerima konsekwensinya,sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5 Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/ smart
phone,listrik,internet/jaringan,dan darana lainnya,sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya
6 Bersedia di damping oleh Orangtua/wali selama mengikuti lomba
7 Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada panitia /Pusat prestasi Nasional, Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
Surat pernyaatn/pakta integritas ini,saya buat dengan sebenarnya,tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Pagar Dewa Suka Muya,Rabu 27 Juli 2022

Menyetujui, Yang Menyatakan,

Orangtua/Wali

SITI AMINAH WANDA NABILATUL,BADRIAH

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 26 TULANG BAWANG BARAT
NSS/NIS/NPSN: 20.1.1812.08.054 / 200540 / 69864645
Alamat : Jl. Raya Unit VI Pagar Dewa Suka Mulya Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : KASIL, S.Pd

NIP :-

Jabatan : GURU

Asal Sekolah : SMPN 26 TULANG BAWANG BARAT

Telepon/HP : 085269826345

Menerangkan bahwa peserta didik atas nama:

1. Nama Lengkap : WANDA NABILATUL BADRIAH

NISN : 0089612456
KELAS : IX (Sembilan)

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SMPN 26 TUALANG BAWANG
BARAT
2. Mengikutu lomba seni siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada system pusat prestasi Nasional
adalah benar dan dapat di pertanggungjawabkan
4. Telah mendapatkan persetujuan sekolah untuk mengikuti lomba pusat prestasi Nasional
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalah gunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pagar Dewa Suka MUlya, Rabu27 JUli 2022

Kepala SMP Negeri 26 TBB

NARMI UTAMI,S.Pd MM

NIP. 198002072008012010