PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 27 MALUKU TENGAH
JL. Kapitan Ulupaha Negeri Seith KP. 97581
Email : smanseithulupaha@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.4 / 015 / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUM’A HATAUL, S.Pd

Tempat/ Tgl. Lahir : Seith, 15 Juni 1972
NIP : 19720615 199802 1 002
Pangkat / Gol : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Kepala SMA Negeri 27 Maluku Tengah
Alamat : JL. Kapitan Ulupaha Negeri Seith Kecamatan Leihitu

Denagn ini menyatakan bersedia memberikan izin penggunaan Laboratorium Komputer

SMA Negeri 27 Maluku Tengah kepada sekolah-sekolah yang namanya terlampir
dalam lampiran surat pernyataan ini, untuk kegiatan/ pelaksanaan Asesmen Nasional
(AN).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Seith, 13 Oktober 2021

Kepala SMA N 27 MALTENG

JUM’A HATAUL S.Pd

NIP. 19720615 199802 1 002

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku

Di Ambon,-
2. Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kabupaten Maluku Tengah
Di Masohi,-
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan menengah dan pendidikan khusus Kabupaten Maluku Tengah
Di Masohi,-
4. Arsip
 Lampiran Suart Pernyataan
Nomor : 421.4 / 015 / X / 2021

DAFTAR SEKOLAH MENUMPANG

DI SMA NEGERI 27 MALUKU TENGAH

N JUMLAH PESERTA MODA PELAKSANAAN

NAMA SEKOLAH
O AN AN

1 SD N 187 MAL-TENG 18 Siswa Semi Online

2 SD N 256 MAL-TENG 27 Siswa Semi Online

3 SD N 303 MAL-TENG 19 Siswa Semi Online

4 SD N 127 MAL-TENG 19 Siswa Semi Online

5 SD N 299 MAL-TENG 19 Siswa Semi Online

6 SD N 222 MAL-TENG 20 Siswa Semi Online

7 SD N 53 MAL-TENG 20 Siswa Semi Online

Seith, 13 Oktober 2021

Kepala SMA N 27 MALTENG

JUM’A HATAUL S.Pd

NIP. 19720615 199802 1 002