SURAT PERNYATAAN WAKAF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mewakafkan tanah saya yang berlokasi di
…... dengan luas kurang lebih 70m2 (Tujuh Puluh meter persegi), kepada DKM Mushola …… RT
03/10.

Dengan batas-batas sebagai berikut

Sebelah UTARA berbatasan :

dengan
Sebelah TIMUR berbatasan :
dengan
Sebelah SELATAN berbatasan :
dengan
Sebelah BARAT berbatasan :
dengan

Yang mana wakaf tanah tersebut dipergunakan untuk tujuan di bidang sosial, kemanusiaan dan
keagamaan.

Demikian Surat Pernyataan Wakaf ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bandung
Hari / Tanggal :

Yang Mewakafkan Saksi Saksi

Ahli Waris I
Ahli Waris II
DKM
Ketua RT
Ketua RW

Mengetahui
Kepala Desa Majelis Ulama Desa