SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Pemegang KTP NIK :
Pada hari ini, Selasa, tanggal
Dengan ini saya MEWAKAFKAN sebidang tanah di
Sertifikat Hak Milik (SHM) No ... dengan luas
Untuk keperluan keagamaan dan pendidikan Islam, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sertifikat Tanah :
Kepada :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Bertindak untuk/ a.n :
Tempat Tinggal :
Pemegang KTP NIK :

Demikian surat pernyataan wakaf ini dibuat dengan sebenarnya, disaksikan para saksi, dan dalam
keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang menerima/ Pengurus Bogor, 26 januari 2022

(nama terang) (nama terang dan materai)

Saksi-saksi : Menyetujui Ahli Waris

1. Nama terang : 1. Nama terang dan status :

2. Nama terang : 2. Nama terang dan status :

Dibenarkan dan disaksikan oleh kami

Kepala Desa Bojonggede

(Stempel, tandatangan, dan nama terang)

AKTA IKRAR WAKAF
 AKTA IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
Tempat, Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :
Bertindak untuk dan atas nama :

Pada Hari ini :

Tanggal :

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah saya, berupa tanah ...

Sertifikat/persil/AJB :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Dengan batas-batas
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Untuk Keperluan :

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :
Pemegang KTP :

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Bojonggede, Kabupaten Bogor, Provinsi
Jawa Barat, dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pekerjaan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Pemegang KTP :
2. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pekerjaan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :
Pemegang KTP :
 Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga (3):
Lembar pertama untuk NADZIR
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk WAKIF

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Bogor, 26 januari 2022

Nadzir Wakif

(Nama terang) (nama terang dan materai)

Saksi-saksi Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/Pejabat Pembuat Ikrar
Wakaf/PPAW

1. (Nama terang dan tanda tangan )

2. (nama terang dan tanda tangan) (nama terang & gelar, stempel, NIP)

Keterangan :
1. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak.
2. Coret yang tidak perlu
3. Diisi dari salah satu tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar, mushola
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, sampai tingkat
tinggi serta tempat penyantunan yatim piatu, tuna netra, tuna wisma, atau keperluan umum lainnya
sesuai dengan ajaran Islam.