Anda di halaman 1dari 2

BENTUK W.1.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir/umur

Agama

: Islam

Pekerjaan

Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : Kewarganegaraan

: Indonesia

Tempat tinggal

Bertindak untuk dan atas nama

Pada hari ini

Tanggal

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :


Berupa

Sertifikat/persil nomor

Kelas desa

Ukuran Panjang

Lebar

Luas

Terletak di

Desa

Kecamatan

Kabupaten

: Cilacap

Propinsi

: Jawa Tengah

Dengan batas-batas
Sebelah Timur

Barat

Utara

Selatan

Untuk keperluan 3)

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh


Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Pekerjaan

Jabatan dalam Nadzir

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tempat tinggal

Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Sidareja Kabupaten Cilacap Propinsi
Jawa Tengah,

BENTUK W.1.
dengan disaksikan oleh saksi-saksi
1. Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir

Agama

: Islam

Pekerjaan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tempat Tinggal

2. Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir

Agama

: Islam

Pekerjaan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tempat tinggal

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :


Lampiran pertama untuk Nadzir
Lampiran kedua untuk PPAIW
Lampiran ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Sidareja, 2015
N a d z i r,

W a k i f,
materai

KH. Drs. SUPRIYONO ALI HASAN

MUHSONUDIN

Saksi-Saksi :

1. ............................................ (......................................)

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sidareja
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

2. ............................................ (......................................)

H.
NIP :

Anda mungkin juga menyukai