KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN JAKENAN

Nomor : ......./Kua.11.18.08/PW.01/....../2018 Jakenan, ......................................

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Pendaftaran Tanah Wakaf

Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Pati

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan
lampiran sebagai berikut :

1. Surat permohonan konversi/penegasan tanah.

2. Surat bukti pemilikan tanah
3. Akta Ikrar Wakaf / Akta pengganti Akata Ikrar Wakaf.
4. Surat Pengesahan Nadzir

Demikianlah, selanjutbya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya . Terima
kasih .

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Jakenan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.......................................
NIP...................................................
 IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRROHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan ( bagi wakif Badan Hukum) :
Tempat tinggal :

Bertindak untuk dan atas nama :

Pada hari ini :
Tanggal :

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa :
Sertifikat :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk keperluan :

Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada Nadzir.

Wakaf tanah tersebut di urus oleh Nadzir yang di wakili oleh :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

Wakaf ini diucapkan/dibacakan dihadapan PPAIW Kecamatan Jakenan Kabupaten

Pati Propinsi Jawa Tengah dengan di saksikan oleh saksi-saksi :

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
 Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :-
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif

Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak
lain.

Jakenan, ........................

Nadzir Wakif

(........................) (...............................)

Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.........................................
NIP...........................................

Saksi-saksi :

1. ............. (….………………….)

2. ............. (..……………………)
 BENTUK W.2a

SALINAN AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : Kk.11.18.08/BA.00/....../2018

Pada hari ini, Selasa tanggal 03 Syawal 1430 H atau tanggal 22 September
2009 M datang menghadap kepada kami, nama Drs. Ali Ahmadi Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati yang oleh Menteri Agama
dengan peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat
Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud kan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakafan tanah Milik, untuk wilayah
Kecamatan Jakenan dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal /diperkenalkan kepada kami dan Nadzir yang kami kenal /diperkenalkan
kepada kami dan disebutkan di dalam akta ini :
1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan ( bagi wakaf Badan Hukum) :-
Tempat tinggal :

Selanjutnya disebut WAKIF

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan ( bagi wakaf Badan Hukum) :
Tempat tinggal :
Selanjutnya disebut sebagai NADZIR
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah
hak miliknya,
Berupa :
Sertifikat :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk keperluan :

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

 1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

Akta Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor
kabupaten
Lembar ketiga Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan/
Wakif Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.................................
............................... NIP..........................................

Saksi-saksi :

1. (…………………….)

2. (……………….……)
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : ...............................

Pada hari ini, Selasa tanggal .............H atau tanggal 07-11-2017 M datang
menghadap kepada kami, nama Paimin, SHI Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf yang dimaksud kan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 1977 tentang perwakafan tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Jakenan
dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal /diperkenalkan
kepada kami dan Nadzir yang kami kenal /diperkenalkan kepada kami dan
disebutkan di dalam akta ini :
2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan ( bagi wakaf Badan Hukum) :
Tempat tinggal :

Selanjutnya disebut WAKIF

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan ( bagi wakaf Badan Hukum) :
Tempat tinggal :
Selanjutnya disebut sebagai NADZIR
Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah
hak miliknya,
Berupa :
Sertifikat :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk keperluan :
 Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

3. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

4. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

Akta Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada kantor
kabupaten
Lembar ketiga Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

Wakif Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.........................................
Nadzir NIP............................................

Saksi-saksi :

3. .......... (…………………….)

4. ........... (……………….……)
 SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : .........................

Pada hari ........................ tanggal .............................H atau tanggal ............................. M

Kami Kepala Kantor Urusan Agama /Pejabat Pembuat Akta Ikrara Wakaf Wilayah Kecamatan
Jakenan Kabupaten Pati Propinsi Jawa Tengah setelah mengadakan penelitian seperlunya
mengesahkan :
1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

3. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

4. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

5. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam nadzir sebagai :
Tempat tinggal :

Di Sahkan di Jakenan tanggal ..................................

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jakenan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

........................................
NIP..................................................

Keterangan :
1). Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan
2). Lembar ke-2 (dua) tembusan kepada KanKemenag Kab . Pati
3). Arsip.