IKRAR WAKAF

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal :
...........................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama :
Pada hari ini :
Tanggal :
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
Berupa 1) : ...........................................................................................
Sertifikat/persil 2) nomor : ...........................................................................................
Kelas desa : ...........................................................................................
Ukuran Panjang :
Lebar : .
Luas :
Terletak di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/kotamadya 2) :
Propinsi :
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk keperluan 3) :
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :
Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
Agama . ; ISLAM
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal :
...........................................................................................
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan MEDAN POLONIA............................
....................................................................Kabupaten/KotaMadya 2) . MEDAN..................................................
Propinsi SUMATERA UTARA......................................... dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : INDONESIA
Tempat tinggal :
..........................................................

2. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
 Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :.
Kewarganegaraan : INDONESIA.
Tempat tinggal :
...........................................................................................
Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lampiran pertama untuk Nadzir
Lampiran kedua untuk PPAIW
Lampiran ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

.MEDAN 20.MAPRIL 2015

N a d z i r, W a k i f,

materai

(DR.H. AHMAD ZUHRI. LC.MA) (MAYJEND. TNI. EDY RAHMADI)

Saksi-Saksi :

1. ............................................ (......................................) Mengetahui,

2. ............................................ (......................................) Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

( ABDUL MUIS. S.Ag )

NIP. 19680819200501 1002

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
 AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :KK.02.15.16/BA.01/ /2015. Tahun 2015

Pada hari ini, hari SENIN tanggal 01 RAJAB 1436 H, atau tanggal 20 APRIL 2015. M, datang
menghadap kepada kami, nama ABDUL MUIS.S.Ag Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan MEDAN
POLONIA Kabupaten/Kotamadya 1) MEDAN yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1
Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah
kecamatan Medan Polonia dengan disaksikan dengan 2 (dua) orang saksi yang kami kenal /diperkenalkan
kepada kami 1) dan nadzir yang kami kenal/diperkenalkan pada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta
pengganti ini.

I. Nama lengkap : Drs.H.T.Dzulmi Eldin.S.M.Si

Tempat dan tanggal lahir/umur : Medan,04 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wali Kota Medan
Jabatan : Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : JL. Jl.Sudirman No.36
Sebagai 2)
Telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah :-
Berupa 3)
Sertipikat/ Persil nomor :-
Kelas Desa :-
Ukuran panjang : 97,4 m2 +
Lebar : 63,05 m2 +
Luas : 4.964 m2+ =10.9994 m2
Terletak di :
Desa/ Lurah : Madras Hulu
Kecamatan : Medan Polonia
Kabupaten/ Kotamadya : Medan
Propinsi : Sumatera Utara
Dengan Batas-batas ;
Sebelah Timur : Jl.Diponegoro
Barat : Sun Plaza
Utara : Sun Plaza
Selatan : Kantor Gubernur Sumut
Untuk Keperluan 4) :
Dengan disaksikan Oleh saksi-saksi :

I Nama lengkap : Prof. Dr. H. Muhammad Yasir Nasution.MA

Tempat dan tanggal lahir/umur : Penyabungan, 18 Mei 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Jabatan : Ketua BWI Sumut
Kewarganegaraan : Indonesia.
Tempat tinggal : Jl.Guru Sinemba IV no 11 Medan
..

II. Nama lengkap : H.Iwan Zulhami .SH.M.AP

Tempat dan tanggal lahir/umur : Medan.31 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Ka.Kamenag Kota Medan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl.Teratai No.24 Medan Maimun
Tanah wakaf tersebut diurus oleh Nadzir :

I Nama lengkap : Drs.H.T.Dzulmi Eldin.S.M.Si

Tempat dan tanggal lahir/umur : Medan,04 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wali Kota Medan
Jabatan : Nadzir
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl.Sudirman No.36

Tanah tersebut adalah wakaf dari:

Nama lengkap : Mayor Jendral TNI Edy Rahmayadi

Tempat tinggal : Jl.Letkol.Martinus Lubis Medan
Yang diwakafkan pada tahun : 1963

Akta Pengganti Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 3 (Tiga) :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Bupati Kepala Daerah cq
Kepala Badan Pertanahan.
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Yang mendaftarkan Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanMedan Polonia

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

() ()
Nip.19680819200501 1002

Saksi-saksi :
1. ( )

2. ( )

Nadzir

( Drs. H.T.Dzulmi Eldin.S.M.Si )

(dto.joelse)
 Kabupaten/kotamadya 1) : MEDAN
Propinsi : .SUMATERA UTARA.
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : JL. PANGERAN DIPONEGORO.
Barat : SUN PLAZA.
Utara : SUN PLAZA.
Selatan : KANTOR GUBERNUR SUMATERA UTARA
Untuk keperluan 3) : MASJID.

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir/umur :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Jabat an dalam Nadzir :
6. Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
...........................................................................................

7. Nama lengkap :
 Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
...........................................................................................
Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :
Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga disampaikan kepada kendepag
Lembar keempat dikirim kepada kepala desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Sesuai dengan aslinya

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

.......................................................
NIP .

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor :.......................................Tahun ...............

Pada hari ini, hari ....................... Tanggal...............................................H, atau

tanggal ................................................. M, datang menghadap kepada kami,
nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ............................................Kabupaten/Kotamadya 1) ................................... yang oleh Menteri
Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta
Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang
perwakafan tanah milik untuk wilayah kecamatan ............................................. dengan dihadiri oleh saksi-saksi
yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan didalam akta ini.

I. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
.....................................................................................................
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
.....................................................................................................
Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 2) :
Sertifikat/petok D/ Persil nomor :
Kelas desa :
Ukuran Panjang : 97.4 M2
Lebar : 63,05 M2
Luas : 4.964 M2
Terletak di : ;
Desa : MADRAS HULU
Kecamatan : MEDAN POLONIA
Kabupaten/kotamadya 1) : MEDAN
Propinsi : SUMATERA UTARA
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Jl. PENGERAN DIPONEGORO
Barat : SUN PLAZA
Utara : SUN PLAZA
Selatan : KANTOR GUBERNUR SUMATERA UTARA
Untuk keperluan 3) :

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : INDONESIA.
Tempat tinggal :
...........................................................................................

2. Nama lengkap :
 Tempat dan tanggal lahir/umur :
Agama : ISLAM..
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan : INDONESIA.
Tempat tinggal :
...........................................................................................
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua disimpan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

materai

(...................................................) (...................................................)
NIP : .......................................
Nadzir,

(...................................................)

Saksi-saksi :

1. ............................................ (......................................)

2. ............................................ (......................................)

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam