PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DISTRIK SENTANI
KELURAHAN HINEKOMBE
Jl. Raya Kemiri No. 53 Sentani 99352

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH ADAT

Nomor : …………………………

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...
NIP : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang Tanah Adat seluas : ±...........................................M²

(....................................................Meter persegi ) yang terletak di :
Jalan : ...
Kelurahan : Hinekombe
Distrik : Sentani
Kabupaten : Jayapura
Provinsi : Papua

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Utara : ...
Timur : ...
Selatan : ...
Barat : ...

Adalah benar-benar Hak Milik Adat kepunyaan :………………………………………………

yang saat ini dikuasai secara Waris / turun temurun oleh :
Nama : ...
Umur : ........Tahun
Alamat : ...
Pekerjaan : ...

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum

Sentani,............................2018

Mengetahui ; Mengetahui ;
KEPALA DISTRIK KEPALA KELURAHAN
SENTANI HINEKOMBE

.............................................................. ..............................................................
NIP. .................................. NIP. ..................................