BENTUK W.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : MUNAWAROH

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 21 Mei 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Kebun
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bulak II RT 005 /02
Kec. Rowosari Kab. Kendal
Bertindak untuk dan atas nama : Saya sendiri
Pada hari ini : Senin
Tanggal : 19 November 2018

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa 1) : Tanah Darat
Sertifikat / persil 2) nomor : C Desa Nomor 1212 Persil 72
Kelas Desa : D II
Ukuran panjang : -
Lebar : -
Luas : + 34 ru m2
Terletak di Desa : Desa Bulak
Kecamatan : Rowosari
Kabupaten / Kota 2) : Kendal
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Milik Saudara Masjudi
Barat : Milik yayasan Darussa’adah
Utara : Jalan Kampung
Selatan : Milik sdri Hj. Umrinah
Untuk keperluan 3) : Majlis Ta’limul Muta’alim Nurul Iman

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

Nama lengkap : H. DARORI
Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 15 Juli 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bulak I RT 05 / 01
Kec. Rowosari Kab. Kendal

Ikrar wakaf ini diucapkan / dibacakan2) di hadapan PPAIW Kecamatan Rowosari

Kabupaten/Kota2) Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

1. Nama lengkap : H Agus Sholeh

Tempat dan tanggal lahir : Kendal,
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bulak I RT 05 / 01
Kec. Rowosari Kab. Kendal
 2. Nama lengkap : Zaenal Alimin
Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 13 April 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wartawan
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bulak I RT 05 / 01
Kec. Rowosari Kab. Kendal

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nadzir.
Lembar kedua untuk PPAIW.
Lembar ketiga untuk Wakif.

Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Rowosari, 19 November 2018

Nadzir, Wakif,

Materai 6000

H. DARORI MUNAWAROH

Saksi-saksi :

1. H. Agus Soleh ( ) Mengetahui :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

2. Zaenal Alimin ( )

H. SAMSUL HIDAYAT, S. Ag, MM

NIP : 19750701 200501 1 005

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
2) Coret yang tidak perlu.
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Kepentingan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkst tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna
netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.

BENTUK W.2.
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : 1619/Kua.11.24.14/BA.03.2/XI/2018

Pada hari ini, hari Senin, tanggal 19 Robiul Awal 1440 H atau tanggal 19 November
2018 M, datang menghadap kepada kami, nama H. SAMSUL HIDAYAT, S. Ag, MM, Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan Rowosari Kabupaten/Kota 1) Kendal yang oleh Menteri
Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat
Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah
No. 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Hak Milik, untuk wilayah Kecamatan Rowosari
dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami
1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) :

I. Nama lengkap : MUNAWAROH

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 21 Mei 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Kebun
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bulak II RT 005 /02
Kec. Rowosari Kab. Kendal
Selanjutnya disebut WAKIF.

II. Nama lengkap : H. DARORI

Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 15 Juli 1942
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bulak I RT 05 / 01
Kec. Rowosari Kab. Kendal

Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak
miliknya,
Berupa 1) : Tanah Darat
Sertifikat / persil 2) nomor : C Desa Nomor 1212 Persil 72
Kelas Desa : D II
Ukuran panjang : -
Lebar : -
Luas : + 34 ru m2
Terletak di :
Desa : Desa Bulak
Kecamatan : Rowosari
Kabupaten / Kota 2) : Kendal
Provinsi : Jawa Tengah
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Milik Saudara Masjudi
Barat : Milik yayasan Darussa’adah
Utara : Jalan Kampung
Selatan : Milik sdri Hj. Umrinah
Untuk keperluan 3) : Yayasan Pendidikan Darussa’adah

dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap : Nanang Husni Faruq

Tempat dan tanggal lahir : Kendal,
 Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa
Kec. Rowosari Kab. Kendal

2. Nama lengkap : Masyhuri

Tempat dan tanggal lahir : Kendal,
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa
Kec. Rowosari Kab. Kendal

Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Rowosari, 19 November 2018

Nadzir, Wakif,

Materai 6000

H. DARORI MUNAWAROH

Saksi-saksi :

1. H. Agus Soleh ( ) Mengetahui :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

2. Zaenal Alimin ( )

H. SAMSUL HIDAYAT, S. Ag, MM

NIP : 19750701 200501 1 005

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
2) Coret yang tidak perlu.
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Kepentingan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkst tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna
netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.

Bentuk W.7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ROWOSARI

Rowosari,19 November 2018

Kepada
Nomor : 1619/ Kua.11.24.14/BA.03.2/XI/2018 Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : 1 (satu) bendel Kabupaten Kendal
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf Di Kendal

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah

wakaf dengan lampiran sebagai berikut :

1. Surat bukti pemilikan tanah.

2. Akta Ikrar Wakaf/Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf.
3. Surat Pengesahan Nadzir.

Demikianlah, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan

sertifikatnya.

Terima kasih.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

H. SAMSUL HIDAYAT, S. Ag, MM

NIP : 19750701 200501 1 005

TEMBUSAN :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kendal;
2. Arsip.

SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN NADZIR

Nomor :
 Pada hari ini tanggal H atau tanggal M, Kami
Kepala Desa…………………….. wilayah Kecamatan Rowosari Kabupaten Kendal Propinsi Jawa
Tengah,. Setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir/umur :
P e nk e r j a a n :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Ketua

2. Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir/umur :
P e nk e r j a a n :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Sekertareis

3. Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir/umur :
P e nk e r j a a n :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Bendahara

4. Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir/umur :
P e nk e r j a a n :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Anggota

5. Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir/umur :
P e nk e r j a a n :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Anggota

Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa …………………. Kecamatan Rowosari
Kabupaten Kendal Propinsi Jawa Tengah.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di :
Pada tanggal :
Kepala Desa
KEKURANGAN: :

1. Tanda tangan MENYETUJUI + FC KTP Suami Wakif

2 FC SK Nadzir H. Darori tingkat Kecamatan + FC KTP semua Nadzir
3 Surat Pajak
4 Berkas hanya ada 1 bendel, masih kurang satu bendel
5 FC para saksi hanya 1 bendel, msih kurang 2 bendel
6 Materai 6 lembr
7 Map masih kurang 2 buah