SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN KREJENGAN

DESA SENTONG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUBAIRI SAIFULLAH

SURAT KETERANGAN
Kelahiran : Sumenep, 30-09-1958
No. 140/ /616.017/2014
Alamat : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa sentong Kecamatan Krejengan
2. Nama : RUBAIYAH
kabupaten Probolinggo, berdasarkan Surat Pernyataan bermaterai tersebut dibawah
Kelahiran : Sumenep, 01-07-1962
ini :
Alamat : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo
1. Nama : SUBAIRI SAIFULLAH
Kelahiran : Sumenep, 30-09-1958
Dengan ini saya menyataka bahwa saya (nomer satu dan nomer dua) benar
Alamat : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo
benar pernah menikah secara sah di Sumenep dan buku nikah yang kami miliki saat ini
telah hilang.
2. Nama : RUBAIYAH
Kelahiran : Sumenep, 01-07-1962
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya (nomer
Alamat : Rt.004 Rw. 001 Desa Sentong Kec. Krejengan Probolinggo
satu dan nomer dua) siap diangkat sumpah bahkan apabila pernyataan ini tidak benar
maka saya (nomer satu dan nomer dua) siap dituntut dengan hukum yang berlaku.
Menyatakan , bahwa Buku Nikah yang dimilikinya telah Hilang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan dan
Sentong, 10 Desember 2013
kepada pihak pihak yang berkepentingan diharap maklum.
Saya yang menyatakan Saya yang menyatakan

Sentong, 10 Desember 2013

KEPALA DESA SENTONG

SUBAIRI SAIFULLAH RUBAIYAH

ROKSO IJOYO