PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA

Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec.Bolo Kab. Bima

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 063/013/RSUS/KKRM/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada RSUD Sondosia Kabupaten Bima di
Sila dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ST. ADNAN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir/Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Rt. 13 Rw. 03 Desa Nggembe Kec. Bolo Kab. Bima

Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal 5 Juli 2018 pukul 05.11 Wita, pasien
tersebut di atas tercatat dengan no. RM 007354 dan benar-benar meninggal dunia pada
saat dirawat di ruang IGD RSUD Sondosia Kab. Bima dengan penyebab kematian diduga
karena Kecelakaan Lalu Lintas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sila-Bolo; 19 Juli 2018

Dokter RSUD Sondosia Kab. Bima

= dr. SUSAN DWI OKTULANI =

 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM SONDOSIA KABUPATEN BIMA
Jln. Lintas Sumbawa Desa Sondosia Kec.Bolo Kab. Bima

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 188/013-RSUS/KKRM/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada RSU Sondosia Kabupaten Bima di
Sila dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gabril Dawa

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / tgl lahir : Matalako, 24 Maret 1966
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Hobosara Rt.004 Rw.01 Desa Sarasedu satu Kec.Golewa Kab. Ngada
Prov. NTT
Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal 25 November 2015 pukul 18.45 Wita,
memang benar-benar dalam keadaan meninggal dunia pada saat dibawa ke RSUD Sondosia
Kab. Bima dan penyebab kematian diduga karena kecelakaan kerja, dengan rincian:
a. Luka robek pada daerah wajah dahi kanan sampai bawah dagu sebelah kiri dengan
ukuran 25 (dua puluh lima) sentimeter x 5 (lima) sentimeter x 1 (satu) sentimeter.
b. Luka robek pada lengan kiri atas dengan ukuran lebih kurang 6 (enam) sentimeter
(sejajar siku bagian dalam dengan ukuran 30 (tiga puluh) sentimeter x 3 (tiga)
sentimeter x 2 (dua) sentimeter.
c. Lecet pada bagian dada sebelah kiri dengan ukuran 5 (lima) sentimeter.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sila-Bolo; 16 Desember 2015

Dokter RSU Persiapan Kab. Bima

= dr. SULISTIAWATI =
NIP. 19860329 201412 2 001