Ppi - Hasil Penilaian Akreditasi 2019

Survei Reguler(13 Jun 2019 s/d 15 Jun 2019) - RS Umum Daerah Sondosia Kab.
Bima - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Jun 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN dokumen bukti berupa ceklist monitoring dan
(Infection Prevention and Control nurse) yang evaluasi kegiatan surveilance dan kebersihan
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan tangan sudah ada tapi bukti monev dan
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pengawasan kegiatan PPI yang lain belum ada laksanakan pengawasan dan evaluasi secara
pengendalian infeksi.) 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) dan belum dilaksanakan dengan periodik periodik terhadap seluruh kegiatan PPI
(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN (Infection
Prevention and Control nurse) yang memiliki Bukti laporan IPCN kepada Tim PPI sudah ada
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi tapi pelaporan tidak periodik dan kontinyu dan laksanakan pelaporan secara kontinyu dan
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian Ada bukti terlaksana pelaporan perawat belum ada bukti penyerahan laporan dari IPCN periodik lengkapi dengan bukti penyetoran
infeksi.) 3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) kepada Ketua Tim PPI laporannya
pahami dan Laksanakan tugas IPCLN yang

meliputi mencatat data surveilans dari setiap
pasien di unit rawat inap masing masing
memberikan motivasi dan mengingatkan
pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unitnya masing masing memonitor
kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
penerapan kewaspadaan isolasi
memberitahukan kepada IPCN apabila ada
kecurigaan HAIs pada pasien bila terdapat infeksi
potensial KLB melakukan penyuluhan bagi
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat bukti ceklis pelaksanaan tugas IPCLN sudah ada pengunjung dan konsultasi prosedur PPI serta
penghubung PPI atau IPCLN (Infection tapi baru sebatas mencatat data surveilance dari berkoordinasi dengan IPCN memantau
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah Ada bukti pelaksanaan tugas perawat pasien di unit ranap masing masing dari pelaksanaan penyuluhan bagi pasien keluarga
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai wawancara dengan IPCLN belum memahami dan pengunjung serta konsultasi prosedur yang
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) tugasnya yang lain harus dilaksanakan
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang bukti usulan anggaran PPI belum ditetapkan tetapkan anggaran untuk menunjang
program PPI.) 1 pelaksanaan program PPI. (R) dalam RBA atau RKA rs pelaksanaan PPI dalam RBA atau RKA rs
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber belum tersedia tempat sekertariat PPI
daya untuk mendukung pelaksanaan program Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang ketersediaan APD di ruang kamar jenasah masih lenkapi fasilitas PPI dengan ruang sekertariat
PPI.) 2 pelaksanaan program PPI. (O,W) belum ada serta lengkapifasilitas APD
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan pedoman praktik terkini, standar kesehatan susun program kesehatan dan keselamatan kerja
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf lingkungan terkini, dan peraturan perundang- program PPI sudah ada namun belum program staff dan lanjutkan implementasi dan laksanakan
klinis, dan nonklinis.) 1 undangan. (R) kesehatan dan keselamatan staff belum ada evaluasi terhadap program PPI
laksanakan program PPI untuk menurunkan

Bukti pelaksanaan program PPI untuk risiko tertular infeksi yang meliputi Kebersihan
menurunkan risiko tertular infeksi yaitu tangan surveilans risiko infeksi investigasi wabah
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan kebersihan tangan dan surveilans risiko infeksi atau outbreak penyakit infeksi meningkatkan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk sudah ada namun untuk kegiatan lain belum ada pegawasan terhadap penggunaan antimikrob
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk wawancara dan simulasi dengan tim PPI hanya secara aman asesmen berkala terhadap risiko
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. mampu menyebutkan dua kegiatan yang menetapkan sasaran penurunan risiko mengukur
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S) dilaksanakan dan me review risiko infeksi
(Rumah sakit mempunyai program PPI dan lakukan evaluasi pelaksanaan program
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk tidak ditemukan bukti pelaksanaan program PPI kesehatan karyawan seperti pemeriksaan
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan menurunkan risiko tertular infeksi pada staf untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada kesehatan karyawan pemberian imunisasi
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga staff seperti pemeriksaan karyawan pemberian pemberian pengobatan dan konseling sesuai
klinis, dan nonklinis.) 3 KKS 8.4). (D,O,W,S) imunisasi dan bukti pengobatan dan konseling program yang telah dibuat
PPI.6(Program surveilans rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari bukti pelaksanaan pengumpulan data sudahada
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko butir a) sampai dengan f), analisis dan namun belum dilakukan analisis interprestasi lakukan analisis interpretasi data serta buat
dalam menetapkan fokus program terkait interpretasi data, serta membuat prioritas untuk data serta prioritas untuk menurunkan tingkat proiritas atau tetapkan prioritas untuk
dengan pelayanan kesehatan.) 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) infeksi menurunkan tingkat infeksi
(Program surveilans rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas risiko dalam Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian belum ditemuka bukti pelaksanaan strategi laksanakan strategi pengendalian infeksi
menetapkan fokus program terkait dengan infeksi berdasar atas prioritas untuk pengendalian infeksi berdasar atas prioritas berdasarkan hasil analisis dan interprestasi data
pelayanan kesehatan.) 3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) untuk menurunkan tingkat infeksi infeksi yang dijadikan proiritas
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta lakukan investigasi setiap risiko kejadian infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan data infeksi sudah ada namun bukti investigasi yang terjadi serta tindak lanjut yang dilakukan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W) dan analisis risiko infeksi belum ada dan di integrasikan dengan program PMKP
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan belum ada bukti rancang ulang yang dibuat oleh buat rancang ulang atau rencana tindak lanjut
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W) rs terhadap hasil investigasi kejadian infeksi terhadap hasil investigasi kejadian infeksi
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan tidak ditemukan bukti rs melaksanakan rancang laksanakan rancang ulang berdasarkan hasil
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) ulang terhadap hasil investigasi kejadian infeksi investugasi kejadian infeksi
belum ada bukti dilaksanakannya strategi untuk

PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk mengatasi risiko infeksi pada proses dan
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan prosedur invasif di unit rawat inap saat observasi
infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. masih ditemukan satu vial cairan pelarut injeksi laksanankan strategi untuk mengatasi risiko
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S) digunakan untuk melarutkan banyak obat infeksi pada proses dan asuhan invasif
belum ditemukan bukti pelaksanaan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi dalam
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur proses dan asuhan invasif wawancara dengan
dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan diklat belum ada TOR untuk pelatihan
serta menerapkan strategi untuk menurunkan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di menurunkan risiko infeksi dalam proses dan Lakukan pelatihan lenkapi dengan bukti
risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) asuhan invasif pelatihan
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta belum ada ICRA tentang penetapan risiko infeksi
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai pada proses kegiatan penunjang pelayanan susun ICRA tentang penetapan risiko infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi.) 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) beserta strategi pencegahannya pada proses kegiatan penunjang pelayanan
tidak ditemukan bukti tentang daftar risiko

infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi serta
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur Bukti strategi untuk penurunan infeksi atau tata
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko Ada bukti identifikasi dan strategi untuk kelola risiko infeksi belum ada tim PPIRS tidak buat daftar risiko infeksipada prosedur sterilisasi
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan bisa mengidentifikasi risiko infeksi pada proses dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W) sterilisasi pada proses sterilisasi
infeksi pada kegiatan pengelolaan londry serta
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk kelola risiko infeksi belum ada tim PPIRS tidak buat daftar risiko infeksipada prosedur sterilisasi
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan bisa mengidentifikasi risiko infeksi pada dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W) pengelolaan londry pada proses sterilisasi

infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah serta
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan bisa mengidentifikasi risiko infeksi pada dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W) pengelolaan londry pada proses pengelolaan sampah

infeksi pada kegiatan penyediaan makanan serta
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan bisa mengidentifikasi risiko infeksi pada kegiatan dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W) penyediaan makanan pada proses penyediaan makanan

infeksi pada kegiatan di kamar jenazah serta
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. bisa mengidentifikasi risiko infeksi pada dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W) pengelolaan londry pada proses sterilisasi
Bukti alur dekontaminasi precleaning desinfeksi

dan daftar inventaris sudah ada namun belum
ada pengukuran kwalitas hasil sterilisasi baik
PPI.7.2(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, secara kimiawi maupun biologi saat proses
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan sterilisasi pengepakan instrumen dan gaas masih
peralatan dengan baik serta mengelola dengan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan menggunakan linen dalam pendistribusian alat Laksanakan proses sterilisasi sesuai dengan alur
benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) steril tidak menggunakan teknik FIFO dan prinsif prinsif PPI
Tidak ditemukan bukti rapat koordinasi
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit lakukan koordinasi dengan pelayanan sterilisasi
sterilisasi staff rawat inap belum bisa dan desinfeksi dengan di luar unit sterlisasi dan
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan menyebutkan teknik disenfeksi tingkat rendah lengkapi dengan bukti serta latih dan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. untuk disenfeksi alat alat kedokteran dan tempat sosialisasikan ke staff teknik desinfeksi sesuai
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 3 (D,O,W) tidur pasien regulasi rs
tidak ada Bukti supervisi sterilisasi dan desinfeksi

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan berupa form ceklis oleh IPCN staff ruang
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. perawatan belum bisa menyebutkan teknik laksanakan supervisi secara periodik dan
dengan baik serta mengelola dengan benar.) 4 (D,O,W) desinfeksi yang sesuai dengan regulasi rs kontinyu oleh IPCN
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut tidak ditemukan Bukti pelaksanaan monitoring
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali laksanakan monev dan tindak lanjut terhadap
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) reuse bahan medis habis pakai penggunaan kembali BMHP
Bangunan alur masuk linen kotor belum

dipisahkan dengan alur pendistribusian linen
kering satu ruangan cukup besar sebelah kiri
ditempatkan 2 mesin cuci rumah tangga dan 2
mesin pengering tetapi kapasitasnya kecil linen
infeksius dan non infeksius sudah dipisah tidak
ada proses penimbangan linen sblm dicuci Di
dalam ruangan tidak ada bak dekontaminasi dan
bak rendam ada ruang berisi meja strika untuk Lakukan renovasi bangunan untuk membuat
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi strika linen strika rumah tangga Sudut sebelah pintu dari belakang untuk memasukan linen
pada pengelolaan linen atau londri dengan kanan ditempatkan satu lemari bertutup untuk kotor atau loker untuk memasukan linen kotor
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai linen bersih proses pengeringan masih dengan Tata ruang lihat acuan Pedoman manajemen
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) cara dijemur linen RS Depkes 2004
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)
Tingkatkan implementasi penerapan prinsip
pemisahan linen kotor infeksius dan non prinsip PPI pada pengelolaan linen londri
infeksius sudah dilaksanakan proses transportasi petugas harus menggunkan APD pada saat
linen kotor dan bersih masih menjadi satu proses pengelolaan linen dan gunakan plastik
pencucian dari hasil wawancara dengan staff kuning bergambar logo hazard warna kuning
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan mengatakan penggunaan detergen desinfektan untuk bungkus linen infeksius dari ruangan
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pemutih dan pelembut hanya berdasarkan gunakan troley bertutup Lakukan monev
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan perkiraan petugas tdk ada proses perendaman pengelolaan linen loundry dengan metoda
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W) dan penimbanagan ceklist
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila belum ada bukti hasil monev dan supervisi lakukan monev secara periodik dan konsisiten
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. berupa dokumen cheklist terhadap penanggung terhadap penanggung jawab atau pengelola
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W) jawab dan pengelola linen di luar rs linen atau loundry diluar rs
bukti monev pengelolaan limbah cairan tubuh
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai sudah ada tapi belum ada bukti tindak lanjut laksanakan rencana tindak lanjut dari hasil
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, petugas memahami cara pengelolaan limbah monev terhadap pengelolaan limbah cairan
benar.) 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) cairan tubuh tubuh
bukti monev penanganan dan pembuangan

darah dan komponen darah sudah ada tapi
Penanganan dan pembuangan darah serta belum ada bukti tindak lanjut petugas
komponen darah sesuai dengan regulasi dan labortorium dan petugas kesling dapat laksanakan rencana tindak lanjut dari hasil
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak menceritakan penanganan dan pembuangan monev terhadap penanganan dan pembuangan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 3 lanjutnya. (D,O,W) darah dan komponen darah dengan benar darah dan komponen darah
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai lakukan monev dan laporkan setiap kejadian
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,belum monev dan pelaporan terhadap pajanan paparan limbah infeksius pada staf dan lakukan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) limbah infeksius tindak lanjut dari laporan tersebut
belum ada bukti berupa laporan kejadian dan
penenganan terhadap tumpahan limbah laksanakan pelaporan terhadap kejadian
infeksius darah dan produk darah seta tumpahan limbah infeksius darah dan produk
Ada bukti penanganan (handling) serta pengelolaannya wawancara dengan petugas darah serta pengeloaan yang dilaksanakan serta
pembuangan darah dan komponen darah sudah kesling belum memahami cara pengelolaan latih petugas terkait tentang pengelolaan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui dikelola sesuai dengan peraturan perundang- tumpahan limbah infeksius darah dan tumpahan limbah infeksius darah dan ko ponen
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 6 undangan. (O,W) komponen darah darah
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring bukti pelaksanaan monev sudah ada tapi belum
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) disusun rencana tindak lanjut dari hasil monev lakukan rencana tindak lanjut dari pelaksanaan
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) tersebut monev
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak bukti kerjasama berupa MOU dengan transpoter
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama sudah ada namun muo dengan pihak yang lengkapi MOU dengan pihak yang mengelola
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mengelola limbah belum ada bukti manifes limbah yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang- pengiriman atau transportasi ada tapi bukti serta lengkapi dengan bukti manifes
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) pemusnahan limbah belum ada pemusnahann limbah
belum ditemukan bukti dokumen berupa

laporan kegiatan di kamar jenasah sesuai
regulasi tidak ditemukan fasilitas APD di kamar
jenasah tidak ditemukan fasilitas untuk laksanakan pengelolaan kamar jenasah sesuai
perawatan jenasah dan pengelolaan limbah regulasi dan dokumentasikan semua kegiatan
cairan tubuh wawancara dengan staff belum lengkapi kamar jenasah dengan APD yang sesuai
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan mampu menyebutkan APD yang digunakan dan sarana pengeloaan limbah serat sosialisaikan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai untuk perawatan jenasah dan pengelolaan regulasi pengeloaan kamar jenasah kepada
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W) limbah cairan tubuh petugas
belum ditemukan bukti dokumen pelaksanaan

perawatan dan pengawetan jenasah di kamar
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar jenasah wawancara dengan staff belum bisa lakukan kegiatan di kamar jenasah berdasarkan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan menjelaskan proses perawatan jenasah dan peraturan dan standar yang berlau dan lakukan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W) pengeloaan limbah kamar jenasah pendokumentasian terhadap kegiatan tersebut
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan tidak ada bukti monev oleh IPCN terhadap lakukan monev secara teratur dan lengkapi
peraturan perundang-undangan.) 3 perundang-undangan. (D,W) kepatuhan prinsip prinsip PPI di kamar jenasah dengan rencana tindak lanjut dari hasil monev
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum bukti kerjasama berupa MOU dengan transpoter
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus sudah ada namun muo dengan pihak yang lengkapi MOU dengan pihak yang mengelola
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang mengelola benda tajam dan jarum belum ada benda tajam dan jarum yang memiliki izin dan
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan bukti manifes pengiriman atau transportasi ada sertifikasi mutu serta lengkapi dengan bukti
limbah benda tajam dan jarum secara aman.) 4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W) tapi bukti pemusnahan belum ada manifes pemusnahan
belum ada dokumen data limbah benda tajam
dan jarum wawancara dengan IPCN hanya
dilakukan monev terhadap pengelolaan benda
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah Ada bukti data dokumen limbah benda tajam tajam dan jarum tapi terhadap data jenis dan lakukan pendokumentasian data limbah benda
benda tajam dan jarum secara aman.) 5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) jumlah benda tajam dan jarum belum ada tajam

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam bukti pelaksanaan monev yang dilakukan oleh
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk IPCN sudah ada tapi belum dilaksanakan secara
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. teratur serta belum ada rencana tindak lanjut laksanakan monev secara teratur dan laksanakan
benda tajam dan jarum secara aman.) 6 (D,O,W) dari hasil monev tersebut rencana tindak lanjut dari hasil monev tersebut
ruangan dapur pintu dan jendela terbuka belum

ada tirai separator menggunakan kipas angin
ruangan tempat penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi ruangan untuk kantor
ruangan untuk tempat racik sekaligus tempat
menyiapkan makanan tempat pembagian atau
pemorsian distribusi dan tempat lemari
penyimpanan dan pencucian alat makan
kondisinya cukup bersih semua makanan yang
didistribusikan diambil sampel diamkan sampai
24 jam bila tidak ada keluhan makanan bisa
dibuang Gas untuk memasak didalam ruangan
insect control tidak ada Ruangan sangat terbuka
Wastafel cuci tangan tersedia petugas sudah
memakai APD ketika sedang racik makanan dan
menyiapkan makanan pasien Tidak Lakukan Lakukan pengaturan ruangan terutama tempat
pengaturan ruangan terutama tempat pembagian atau pemorsian makanan harus
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan pembagian pemorsian makanan harus dalam dalam ruangan tertutup dan ber AC pasang
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, ruangan tertutup dan ber AC pasang sekat sekat atau separasi untuk ruangan tersebut
dan distribusi makanan separasi untuk ruangan tersebut ajarkan ajarkan petugas pengelola makanan tentang
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sudah sesuai dengan peraturan perundang- petugas pengelola makanan tentang hand hand higiene APD dan pencegahan infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.) 2 undangan. (O,W) higiene APD dan pencegahan infeksi lainnya lainnya
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan staff sudah menggunakan APD namun Kurang lakukan penyekatan ruangan dan untuk ruangan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi memperhatikan sanitasi suhu pencahayaan pemmbagian pemorsian dipasang AC dan insect
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, kelembaban ventilasi dan keamanan Petugas di control di pitu masuk dan pintu keluar pasang
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko RS bebas keluar masuk pintu terbuka terus alat monitoring suhu tempat penyimpanan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 3 infeksi. (O,W) Ruangan pembagian pemorsian terbuka daging beku dan penyimpanan makanan basah
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan laksanakan monev terhadap kepatuhan

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan belum ada bukti dokumen tentang pelaksanaan terhadap prinsip prinsip PPI dalam pengeloaaan
penyelenggaraan pelayanan makanan.) 4 perundang-undangan. (D,W ) monitoring kepatuhan prinsip prinsip PPI makanan
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering mekanis dan teknis (mechanical dan engineering susun regulasi tentang pengendalian mekanis
controls) serta pada saat melakukan control) minimal untuk fasilitas yang tercantum teknis untuk fasilitas termostat lemari pendingin
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada dan pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
gedung.) 1 maksud dan tujuan. (R) belum ada regulasi dapur sesuai fasilitas yang dimiliki rs
(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering belum ditemukan bukti pelaksanan proses lakukan pengendalian mekanis dan teknis sesuai
gedung.) 2 control). (D, O, W) pengendalian mekanis dan teknis regulasi yang di susun oleh rs
saat renovasi sudah dilaksanakan penilaian risiko

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk infeksi yang mungkin muncul karena proses
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko renovasi namun belum ditemukan bukti laporan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk tentang identifikasi tipe konstruksi identifikasi laksanakan penilaian risiko infeksi pada setiap
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi, kelompok risiko kelas proyek tindak kegiatan renovasi konstruksi dan demolisi dan
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. pengendalian infeksi berdasrkan kelas dan dokumentasikan dalam laporan pelaksanaan
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W) monitoring pelaksannanya proses renovasi
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan Buat kebijakanatau panduanatau SPO
serta melindungi pasien yang mengalami pasien dengan penyakit menular dan pasien penempatan pasien dengan penyakit menular
imunitas rendah (immunocompromised) dari yang mengalami imunitas rendah dan pasien yang mengalami imunitas rendah
infeksi yang rentan mereka alami.) 1 (immunocompromised). (R) belum ada regulasi atau immunocompromised
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien, siapkan ruangan pasien dengan
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien imunocompromise sesuai persaratan dan
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah peraturan perundang undangan dan laksanakan
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan rs belum menyediakan ruang isolasi untuk pasien penempatan pasien yang mengalami imunitas
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W) dengan immunocompromise rendah sesuai regilasi
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular lengkapi rs dengan fasilitas ruangan isolasi
serta melindungi pasien yang mengalami Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring tidak ditemukan bukti pelaksanaan supervisi untukpasien dengan imunitas rendah dan
imunitas rendah (immunocompromised) dari oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan monitoring penempatan pasien dengan imunitas laksanakan supervisi dan monitoring
infeksi yang rentan mereka alami.) 3 immunocompromised). (D) rendah penempatan pasien dengan imunitas rendah
sudah ada ruang isolasi untuk pasien dengan air
bone disease di rs namun belum sesuai dengan
peraturan perundang undangan tata kelola
udara alamiah belum ada ruang anteroom dan
tempat dekontaminasi APD yang disediakan
masih minimal dari wawancara dengan staff
mengatakan saat proses asuhan menggunakan
masker bedah dan saat transfer pasien dan
petugas belum menggunakan APD yang sesuai lengkapi fasilitas ruang perawatan pasien
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan dan transfer pasien airborne dengan regulasi staff ugd belum mampu dengan air bone sesuai persaratan tata kelola
dan proses transfer pasien dengan airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang- menyebutkan penempatan pasien dengan udara ber tekanan negatif serta penggunaan
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah undangan termasuk di ruang gawat darurat dan airbone di ugd dan tansfer pasien dengan APD yang sesuai dengan persaratan saat
sakit.) 1 ruang lainnya. (O,W) airbone desease perawatan dan transfer pasien

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan oleh IPCN terhadap penempatan dan proses belum ada bukti pelaksanaan supervisi an laksanakan supervisi dan monitoring
proses transfer pasien dengan airborne diseases transfer pasien airborne diseases wsesuai monitoring terhadap penempatan dan proses terhadappenempatan dan transfer pasien
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) transfer pasien airbone desease dengan airbone secara kontinyu
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tidak ditemukan bukti pelaksanaan monitoring
proses transfer pasien dengan airborne diseases tekanan negatif dan penempatan pasien secara tata kelola udara alamiah atau alami mekanik laksanakan monitoring secara kontinyu terhaap
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.) 3 rutin. (D,O,W) dan penempatan pasien secara rutin ruang bertekanan negatif atau alami mekanik
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan Buat kebijakan atau panduan atau SPO tentang
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat penempatan pasien infeksi air borne dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan kamar dengan tekanan negatif atau ventilasi
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 1 mekanik).(R) regulasi belum ada alamiah dan mekanik
dari hasil wawancara dengan staff tidak bisa

menyebutkan prosedur penempatan pasien
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam infeksi air bone dan pelaksanaan trnsportasi
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai untuk pasien infeksi air bone dan proses laksanakan penempatan pasien infeksi airbone
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan desinfeksi ruangan setelah perawatan pasien dalam waktu singkat jika rs tidak memeiliki
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan peraturan perundang-undangan termasuk di infeksi air bonetidak ditemukan fasilitas APD di ruangan bertekanan negatif sesuai peraturan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) ugd untuk mencegah infeksi air bone perundang undangan dan prinsip PPI
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi terhadap penempatan pasien infeksi air borne
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan dalam waktu singkat dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif monitoring oleh IPCN tentangg penempatan mengunakan ceklis dan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) pasien infeksi air bone dalam waktu singkat Laporan pelaksanaan supervisi
tidak ditemukan bukti pelaksanaan edukasi

kepada staff seperti undangan materi absensi
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang materi dan evaluasi latihan tentang pengelolaan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien infeksius jika terjadi outbreak penyakit
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau menular krn rs tidak memiliki ruangan laksanakan edukasi dan lengkapi bukti
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan bertekanan negatif wawancara dengan staff pelaksanaan pemberian edukasi kepada staff
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). mengatakan belum memahami pengelolaan tentang pengeloaan jika terjadi outbreake pasien
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W) pasien jika terjadi outbreak penyakit menular infeksius
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk menangani Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi Buat kebijakan atau panduan atau SPO tentang
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air penempatan pasien infeksi ldquo air borne
air borne.) 1 borne. (R) belum ada regulasi rdquo bila terjadi ledakan pasien atau outbreak
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
sebuah proses untuk menangani lonjakan (outbreak) sesuai dengan peraturan Tidak tersedia ruang isolasi dengan tekanan siapkan ruang isolasi sesuai peraturaaan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) 2 perundangan. (O,W) negatif perundang undangan
belum ada bukti dokumen UMAN terkait
pelaksanaan edukasi staff tentang pengelolaan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pasien infeksius jika terjadi outbreakinfeksi air laksanakan edukasi dan lengkapi bukti
(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan bone staff tidak mampu menyebutkan pelaksanaan pemberian edukasi kepada staff
sebuah proses untuk menangani lonjakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. pengelolaan bila terjadi out break pasien infeksi tentang pengeloaan jika terjadi outbreake pasien
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) 3 (D,W) air bone infeksi air bone desease
ketersediaan APD di ruang rawat inap
PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata, laboratorium UGD kamar operasi sudah cukup
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai regulasi namun di unit kamar jenasah
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 3 sesuai dengan regulasi. (O) tidak ditemukan ketersediaan APD Siapkan APD di kamar jenasah
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan bukti pertemuan dengan tim PMKP sudah ada laksanakan rapat atau pertemun dengan tim
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk namun belum dilaksanakan secara berkala dan PMKP swcara berkala untuk membahas hasil
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang ulang belum ditemukan bukti rancang ulang untuk sueveilance dan merancang ulang untuk
rumah sakit.) 2 untuk perbaikan. (D,W) perbaikan perbaikan
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor lakukan pengumpulan data dan analisa data PPI
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP ada bukti pengumpulan data dan analisis PPI dan lakukan rencana tindak lanjut dari hasil
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W) namun belum ada rencana perbaikan analisis
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari sudah dilakukan tapi bukti pelaksanaan lakukan pelatihan secara periodik dan dilengkapi
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan pelatihan tidak lengkap program orientasi dengan bukti pelatihan dan susun dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS pegawai baru tentang regulasi dan praktek laksanakan program pelatihan pegawai baru
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W) program PPI belum ada tentang regulasi dan program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI bila ada perubahan regulasi, serta praktik belum ditemukan bukti pelaksanaan edukasi
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga program PPI dan bila ada kecenderungan khusus secara berkala bila ada perubahan regulasi lakukan edukasi secara berkala terhadap staf
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk praktik program PPI untuk staff klinis dan non klinis dan non klinis lengkapi dengan bikti
pelayanan pasien.) 3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) klinis pelaksanaan pelatuhan
edukasi untuk pasien keluarga dan pengunjung

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI sudah dilaksanakan namun bukti pelaksanaan
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, belum lengkap wawancara dengan keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. pasien dapat menyebutkan langkah langkah cuci
pelayanan pasien.) 4 (D,W) tangan dengan benar lengkapi bukti pelaksanaan edukasi
Capaian PPI
0.00%

Ppi - Hasil Penilaian Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ppi - Hasil Penilaian Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(13 Jun 2019 s/d 15 Jun 2019) - RS Umum Daerah Sondosia Kab.

Bima - ( Berlaku Sampai Tanggal : 12 Jun 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

pahami dan Laksanakan tugas IPCLN yang

laksanakan program PPI untuk menurunkan

belum ada bukti dilaksanakannya strategi untuk

belum ditemukan bukti pelaksanaan kegiatan

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

tidak ditemukan bukti tentang daftar risiko

tidak ditemukan bukti tentang daftar risiko

tidak ditemukan bukti tentang daftar risiko

tidak ditemukan bukti tentang daftar risiko

Bukti alur dekontaminasi precleaning desinfeksi

tidak ada Bukti supervisi sterilisasi dan desinfeksi

Bangunan alur masuk linen kotor belum

bukti monev penanganan dan pembuangan

belum ditemukan bukti dokumen berupa

belum ditemukan bukti dokumen pelaksanaan

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

ruangan dapur pintu dan jendela terbuka belum

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan laksanakan monev terhadap kepatuhan

saat renovasi sudah dilaksanakan penilaian risiko

(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

dari hasil wawancara dengan staff tidak bisa

tidak ditemukan bukti pelaksanaan edukasi

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

edukasi untuk pasien keluarga dan pengunjung

Anda mungkin juga menyukai