SURAT PERNYATAAN CERAI / TALAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENDRI
Tempat / Tgl.Lahir : Palembang, 01-02-1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Latsitarda Kajang Bayan RT 017 RW 002
Kel.Gandus Kec. Gandus

2. Nama : SUNTINI
Tempat / Tgl.Lahir : 04-06-1988
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Latsitarda Kajang Bayan RT 017 RW 002
Kel.Gandus Kec. Gandus

Pada hari ini MINGGU tanggal ENAM bulan JULI tahun DUA RIBU EMPAT BELAS
(06-07-2014), PIHAK PERTAMA telah menceraikan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA merasa tidak ada kecocokan lagi dan kedua belah pihak telah sepakat
untuk bercerai.
Demikian Surat Pernyataan Cerai ini kami tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut sesuai
hukum yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SUNTINI HENDRI

Saksi – Saksi Mengetahui

Ketua RT 17 RW 05
1. Rupianto ( ……………… ) Kelurahan Gandus

2. Yahya Bahar ( ……………… )

______________________