SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari almarhum ZULKIFLI dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa almarhum ZULKIFLI bertempat tinggal terakhir di Jalan Kampung Baru Berok Kelurahan Kurao Pagang Kecamatan Nanggalo Kota
Padang.

Almarhum meninggal dunia pada tanggal 07 Maret 2022 sesuai dengan Akta Kematian Nomor: 1371-KM-11042022-0026 dan Surat
Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh Kantor Lurah Kurao Pagang Nomor: 100.22/PEM-KP/2022.

Semasa hidupnya almarhum ZULKIFLI belum pernah Menikah.

Almarhum ZULKIFLI meninggalkan 3 (Tiga) orang saudara yang masih hidup, yaitu:

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat

1. AFRIZAL Padang, 12 Desember 1977 Buruh Harian Lepas Dusun Pasuruan Atas RT.01 / RW.04
Kel. Pasuruan – Kec. Penengahan
2. WIRDA NORA Padang, 23 Agustus 1983 Mengurus Rumah Tangga Kp. Baru Berok No. 153 RT.03 / RW.04
Kel. Kurao Pagang – Kec. Nanggalo
3. ELVIRA ROZA Padang, 31 Maret 1986 Karyawan Swasta Dusun Pasuruan Atas RT.01 / RW.04
Kel. Pasuruan – Kec. Penengahan

Surat Keterangan Ahli Waris ini dipergunakan untuk klaim Jaminan Kematian (JK) dan Jaminan Hari Tua (JHT) BPJS Ketenagakerjaan
dengan nomor kartu peserta : 21081153476.

Bahwa surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan saksi-saksi sebagai berikut:

1. Nama : Hesti Susiwi

Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 5 Agustus 1968
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Kampung Baru Berok RT. 05 / RW. 04
Kel. Kurao Pagang Kec. Nanggalo Kota Padang
2. Nama : Yusnizar
Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 11 April 1966
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kampung Baru Berok RT. 05 / RW. 04
Kel. Kurao Pagang Kec. Nanggalo Kota Padang

Demikianlah surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami siap mempertanggungjawabkan tanpa
melibatkan pihak-pihak dan pejabat yang ikut menandatangani surat keterangan ahli waris ini.

Padang, 30 September 2022

Ahli Waris

AFRIZAL WIRDA NORA ELVIRA ROZA

Saksi-saksi

HESTI SUSIWI YUSNIZAR

Diketahui:

Ketua RW. 04 Ketua RT. 03 / RW. 04

__________________________ __________________________

Mengetahui:

Reg. No. : Reg. No. :

Tanggal : Tanggal :
Camat Nanggalo Lurah Kurao Gadang

__________________________ __________________________