Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09 Sekeretariat: Graha

PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09

Sekeretariat: Graha Sejahtera Residence B6 jl. Tirto Mulyo Landungsari

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 03/04-09/IX/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 / RW. 09 Dusun klandungan Desa

Landungsari Kecamatan Dau Kabupaten Malang, menerangkan bahwa:

Nama

:

Bin

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Agama

:

Status Pernikahan

:

Pekerjaan

:

Kewarganegaraan

: WNI

Alamat

: Graha Sejahtera Residence

, Jl Tirtomulyo,

Dusun Klandunggan Desa Landungsari, Dau, Malang.

Adalah warga RT 04 RW 09 Graha Sejahtera Residence yang telah menetap lebih dari 6

bulan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua RW. 09

ASMAUN

Landungsari, 28 September 2013 Ketua RT.04

EDY SANTOSO