PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI

KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09
Sekeretariat: Graha Sejahtera Residence B6 jl. Tirto Mulyo Landungsari

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 03/04-09/IX/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 / RW. 09 Dusun klandungan Desa
Landungsari Kecamatan Dau Kabupaten Malang, menerangkan bahwa:
Nama : ...................
Bin : ..................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................
Agama : ...................
Status Pernikahan : ....................
Pekerjaan : ......................
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Graha Sejahtera Residence ..........., Jl Tirtomulyo,
Dusun Klandunggan Desa Landungsari, Dau, Malang.
Adalah warga RT 04 RW 09 Graha Sejahtera Residence yang telah menetap lebih dari 6
bulan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Landungsari, 28 September 2013

Ketua RW. 09 Ketua RT.04

ASMAUN EDY SANTOSO