SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANIEL AMRULLAH

NIK : 3601102504970001

Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 23 April 1997

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Ds. Citumenggung

Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov. Banten

Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Desa Citumenggung Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov.
Banten.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 23 Maret 2024

Yang Menyatakan,

DANIEL AMRULLAH

Mengetahui
Ketua RW 04 Ketua RT 12

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARAH NOVITASARI

NIK : 3601107107010002

Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 31 Juli 2001

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Ds. Citumenggung

Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov. Banten

Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Desa Citumenggung Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov.
Banten.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 23 Maret 2024

Yang Menyatakan,

SARAH NOVITASARI

Mengetahui
Ketua RW 04 Ketua RT 12

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADE JAENUDIN

NIK : 3601102707720001

Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 27 Juli 1972

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Ds. Citumenggung

Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov. Banten

Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Desa Citumenggung Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov.
Banten.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 23 Maret 2024

Yang Menyatakan,

DADE JAENUDIN

Mengetahui
Ketua RW 04 Ketua RT 12

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENENG SYAMSIAH

NIK : 3601105608740001

Tempat/tanggal lahir : Pandeglang, 16 Agustus 1974

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Ds. Citumenggung

Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov. Banten

Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat : Kp. Masjid RT. 12 RW. 04 Desa Citumenggung Kec. Bojong Kab. Pandeglang Prov.
Banten.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 23 Maret 2024

Yang Menyatakan,

ENENG SYAMSIAH

Mengetahui
Ketua RW 04 Ketua RT 12

( ) ( )