SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SUAMI
Nama Suami : Asman Iskandar, S. Pd.
NIK : 7303021401800002.
Tempat/ Tanggal Lahir : Luwu/ 14-01-1980 (43 tahun).
Agama : Islam.
Pendidikan : Strata 1 (S1).
Pekerjaan : ASN.
Status Perkawinan : Menikah.
Suku : Makassar.
Alamat di KK : Kasoreang, RT002/RW001, Kelurahan Lamalaka, Kecamatan
Bantaeng, Kabupaten Bantaeng, 92451, Sulawesi Selatan.
Alamat sekarang : Kasoreang, RT002/RW001, Kelurahan Lamalaka, Kecamatan
Bantaeng, Kabupaten Bantaeng, 92451, Sulawesi Selatan.

ISTRI
Nama Istri : Herawati, S. Pd, M. Pd.
NIK : 7303024104800004.
Tempat/ Tanggal Lahir : Bantaeng/ 01-04-1980 (43 tahun).
Agama : Islam.
Pendidikan : Magister (S2).
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil).
Status Perkawinan : Menikah.
Suku : Makassar.
Alamat di KK : Kasoreang, RT002/RW001, Kelurahan Lamalaka, Kecamatan
Bantaeng, Kabupaten Bantaeng, 92451, Sulawesi Selatan.
Alamat sekarang : Kasoreang, RT002/RW001, Kelurahan Lamalaka, Kecamatan
Bantaeng, Kabupaten Bantaeng, 92451, Sulawesi Selatan.

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang kami ajukan adalah sah dan sesuai fakta sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bantaeng, 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Suami Istri

Asman Iskandar, S. Pd Herawati, S. Pd, M. Pd