SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARAH (Ketua RT. 002)

NIK : 3601044310740001

Nama Kepala Keluarga : WARMIN

NIK Kepala Keluarga : 3601041403780004

No. KK : 3601040604180005

Tempat/ Tgl. Lahir : Pandeglang, 03-10-1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kp. Cangkore Rt. 002 Rw. 001 Desa Rancaseneng

Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang – Banten

Menyatakan bahwa bersedia untuk menambahkan saudara saya yang Bernama TARKINI menjadi
anggota pada Kartu Keluarga saya sebagai Famili Lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rancaseneng, 14 November 2023

Yang menyatakan

SARAH