PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ELIS JULIANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18-07-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075507000004
Alamat : Kp. Barujati Rt 04/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 04 Agustus 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AA RAHMAT
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 10-10-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor NIK/KTP : 3205071010590001
Alamat : Kp.Pasir Rt 01/Rw 03 Desa Cintakarya
Kecamatan Samarang Kabupaten Garut
Hubungan Keluarga Orang Tua dari

Nama : JULIA NURAENI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 19-06-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah : UNISBA (Universitas Islam Bandung)
Alamat : Kp.Pasir Rt 01/Rw 03 Desa Cintakarya
Kecamatan Samarang Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pengajuan Beasiswa ke
UNISBA.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 13 September
Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07 /DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RISKA INDRIYANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,07-Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074707990001
Alamat : Kp.Barujati Rt 03/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,06 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/25/07 /DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YENI AISYAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,14-10-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075406960001
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jamersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,28 Juli 2021

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /12 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ROSIDIN
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,18 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205071807900003
Alamat : Kp.Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Orang Tua dari :

Nama : SELLA SYAKILA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,12 Desember 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No NIK/KTP : 3205075212140008
Alamat : Kp.Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Pembuatan BPJS

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya,11 Desember 2018

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

................................. MIA KARMIA

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : H.HENDRA BAKTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,01 November 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 32050701118200008
Alamat : Kp.Barujati Rt 03/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Pembuatan BPJS

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,11 Juli 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RATNASARI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,22 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076207990001
Alamat : Kp.Cimanggah Rt 01/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,23 Juli 2018

AN.Kepala Desa Cintakarya

SRI NURHASANAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RATNASARI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,22 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076207990001
Alamat : Kp.Cimanggah Rt 01/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,23 Juli 2018

AN.Kepala Desa Cintakarya

SRI NURHASANAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS DAMAYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,11 November 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205054506890005
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,27 Agustus 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS DAMAYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,11 November 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205054506890005
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,27 Agustus 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI SA’ADAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,14 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075407820002
Alamat : Kp.Barujati Rt 03/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,28 Agustus 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI SA’ADAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,14 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075407820002
Alamat : Kp.Barujati Rt 03/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,28 Agustus 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI ILA ROYANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,15 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075512970003
Alamat : Kp.Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,03 September 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI ILA ROYANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,15 Desember 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075512970003
Alamat : Kp.Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,03 September 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HALIMAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,15 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075509920004
Alamat : Kp.Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,14 September 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HALIMAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,15 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075509920004
Alamat : Kp.Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,14 September 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTIAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,27 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076705880002
Alamat : Kp.Saradan Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,17 September 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTIAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,27 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076705880002
Alamat : Kp.Saradan Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,17 September 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YULISTIANI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074601950001
Alamat : Kp.Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Oktober 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SILVIA LESTARI DINUR

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 13 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3273105302960001
Alamat : Kp. Saradan Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 19 Oktober 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

SRI NURHASAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MINAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074408790003
Alamat : Kp. Saradan Rt 04/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Oktober 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MINAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074408790003
Alamat : Kp. Saradan Rt 04/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Oktober 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SOPIANTI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 08 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205084908990004
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Oktober 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : CANTIKA MARIAM

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 20 Februari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076002010009
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Oktober 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTI SUSANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205054107950049
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Oktober 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ROHIMAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 20 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076004940004
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Oktober 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,01 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107880088
Alamat : Kp.Saradan Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,26 Oktober 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYAm
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ISMA ROHMATUL MULKIAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,11-06-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No NIK/KTP : 3205075106030004
Alamat : Kp.Babakan palah Rt 01/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi pembuatan BPJS.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,03 Juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LASTRI SULASTRI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 15 April 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kepercayaan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075404830001
Alamat : Kp. Pasir Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 31 Oktober 2018

Kepala Desa Cintakarya

UJANG YEYEN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI NURLAELA SARI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,22 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076206940005
Alamat : Kp.Bariluk Rt 02/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,05 November 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI NURLAELA SARI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,22 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076206940005
Alamat : Kp.Bariluk Rt 02/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,05 November 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NURNANINGSIH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,27 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076705910001
Alamat : Kp.Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,29 Oktober 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : USI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,07 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074702890001
Alamat : Kp.Pasir Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,12 November 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

ACENG AMIRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : USI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,07 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074702890001
Alamat : Kp.Pasir Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,12 November 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

ACENG AMIRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NENDEN SINTAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074309900004
Alamat : Kp.Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 November 2018

An.Kepala Desa Cintakarya

ACENG AMIRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LILI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03 Mei 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205070305640006
Alamat : Kp.Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Pengobatan/Perawatan Ke RS TNI

GUNTUR.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,23 November 2018

An.Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris Desa

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YULISTIANI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074601950001
Alamat : Kp.Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 November 2018

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ASEP SUBAGJA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
No NIK/KTP : 3205070704940003
Alamat : Kp.Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi ke Rumah Sakit.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 November 2018

A.n Kepala Desa Cintakarya

UJANG YEYEN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /12 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : PENI PEBRIYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205175907960005
Alamat : Kp.Baru Jati Rt 03/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 17 Desember 2018

A.n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : PENI PEBRIYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205175907960005
Alamat : Kp.Baru Jati Rt 03/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 17 Desember 2018

A.n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /12 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LALA SITI NURLAELA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 24 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076405850003
Alamat : Kp.Baru Jati Rt 04/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 17 Desember 2018

A.n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11 /DS-2006/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LALA SITI NURLAELA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 24 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076405850003
Alamat : Kp.Baru Jati Rt 04/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 17 Desember 2018

A.n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01 /DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS KOMARIAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17-06-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075706850001
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Pasir Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Januari 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN
Nomor : 065/ /01 /DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AJAT SUDRAJAT

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,01 Januari 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
No NIK/KTP : 3205070101830006
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Pasir Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk
Desa kami.
Surat Keterangan ini di berikan untuk surat keterangan tidak tercatat di catatan sipil
dan untuk administrasi pembuatan surat nikah.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Januari 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01 /DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI RIMA SUSILAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 29-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No NIK/KTP : 3205076907970003
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Januari 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/42/01 /DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HAWA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 29-12-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
No NIK/KTP : 3205075712050002
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Lamping Rt 03/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Bantuan Sekolah
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Januari 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01 /DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANI KARTINI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107770037
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Lamping Rt 03/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Januari 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01 /DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANI KARTINI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107770037
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Lamping Rt 03/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Januari 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI SRI ERNA ERAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,25 01 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076501890003
Alamat : Kp. Saradan Rt 04/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,16 Januari 2019

A.n Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI SRI ERNA ERAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,25 01 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076501890003
Alamat : Kp. Saradan Rt 04/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,16 Januari 2019

A.n Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SILVIA LESTARI DINUR

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung,13 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3203105302960001
Alamat : Kp. Saradan Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,21 Januari 2019

A.n Kepala Desa Cintakarya
Kasi Pemerintahan

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SILVIA LESTARI DINUR

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung,13 Februari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3203105302960001
Alamat : Kp. Saradan Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai
bahan pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,21 Januari 2019

A.n Kepala Desa Cintakarya
Kasi Pemerintahan

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTI RAHMATIKA ULFAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,21 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076109830002
Alamat : Kp.Somong Rt 06/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,05 Maret 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTI RAHMATIKA ULFAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,21 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076109830002
Alamat : Kp.Somong Rt 06/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya,05 Maret 2019

Camat Kecamatan Samarang Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 33 /03/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LILIS SUTINAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 16 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,19 Maret 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ 34 /03/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LILIS SUTINAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 16 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075603900002
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Orang Tua dari :
Nama : AYU NING DIA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,12 Maret 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Pengobatan/Perawatan anaknya Ke
RSU dr.Slamet Garut.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya,19 Maret 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LINA MARLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 Maret 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
No NIK/KTP : 3205074403820003
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 April 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LINA MARLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 Maret 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
No NIK/KTP : 3205074403820003
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 April 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI ANDRIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107030022
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 April 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Kasi Pemerintahan

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI ANDRIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107030022
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 April 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Kasi Pemerintahan

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NEVI GANE PITRI N

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074112820004
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Mei 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris Desa

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NEVI GANE PITRI N

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074112820004
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Mei 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris Desa

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RINO FEBRIANO

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 Februari 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205070402801002
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 04/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Perawatan /Pengobatan Ke RSU.

........................................................................
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Mei 2019

An. Kepala Desa Cintakarya
Sekretaris Desa

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NURAENI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18 September 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075809000004
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Juni 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NURAENI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18 September 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075809000004
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Juni 2019

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YATI SRI RAHAYU

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,10 Oktober 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075010970012
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/ Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 Agustus 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YATI SRI RAHAYU

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,10 Oktober 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075010970012
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/ Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 Agustus 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RATIH PURWASIH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,14 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205055407940006
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01 Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Juli 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RATIH PURWASIH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,14 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205055407940006
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01 Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Juli 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 RUKUN TETANGGA
RUKUN WARGA
DESA CINTAKARYA
KECAMATAN SAMARANG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT dan Ketua RW Desa Cintakarya
Kecamatan Samarang Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : DEDE ROJAK
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,01 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205071007870001
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Suami dari :
Nama : CUCU
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,10 Nopember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075011920008
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung
data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Pengobatan/Perawatan dan Persalinan
di RSU dr.SELAMET GARUT.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Ketua RT Ketua RW

ERWIN NUNU SANUSI

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEDE ROJAK

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,01 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205071007870001
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Suami dari :
Nama : CUCU
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,10 Nopember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075011920008
Alamat : Kp.Pasir Rt 02/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Pengobatan/Perawatan dan Persalinan
di RSU dr.SELAMET GARUT.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengatauhui Cintakarya, 23 Juli 2019

Camat Kecamatanan Samarang Kepala Desa Cintakarya

.......................................... DARUL KUTNI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NICE NURAISYAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,05 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074509870004
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 01/ Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Juli 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NICE NURAISYAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,05 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074509870004
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 01/ Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Juli 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NUR AZIZAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,12 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075208910001
Alamat : Kp. Barujati Rt 03/ Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 22 Agustus 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

SRI NURHASANAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NUR AZIZAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,12 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075208910001
Alamat : Kp. Barujati Rt 03/ Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 22 Agustus 2019

An. Kepala Desa Cintakarya

SRI NURHASANAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI SITI MARYAM

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 25 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076506940004
Alamat : Kp. Saradan Rt 05 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 09 Januari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : AI SITI MARYAM
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 25 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076506940004
Alamat : Kp. Saradan Rt 05 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 09 Januari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : ANISA ISMI DWIOKA
Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANISA ISMI DWIOKA

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon , 16 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3209215609960003
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : WATI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 28 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076810910002
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Januari 2020

A.n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : WATI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 28 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076810910002
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Januari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI KHODIJAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 15 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075505890005
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 01 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 Januari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : SOPA FITRIANI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 01 Januari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074101890004
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 28 Januari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /01/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SOPA FITRIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 01 Januari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074101890004
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 28 Januari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ 09 /02/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : ELIN HERLINA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 16 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075609850005
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Februari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 08 /02/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ELIN HERLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 16 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075609850005
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 14 Februari 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /02/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : SILVIA HASAN
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 09 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074904520001
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 17 Februari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /02/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SILVIA HASAN

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 09 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074904520001
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 17 Februari 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DESI SARIPAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 15 Februri 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075502950003
Alamat : Kp. Somong Rt 03 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DESI SARIPAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 15 Februri 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075502950003
Alamat : Kp. Somong Rt 03 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga (salah satu
keluarga Yang Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang
ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : DEWI YULIANTI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 14 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107850022
Alamat : Kp. Pasir Rt 05 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI YULIANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 14 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107850022
Alamat : Kp. Pasir Rt 05 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : IMAS KARYATI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 08 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074808870006
Alamat : Kp. Pasir Rt 04 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 30 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS KARYATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 08 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074808870006
Alamat : Kp. Pasir Rt 04 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 30 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : SITI AISAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 11 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075106820004
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 31 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI AISAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 11 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075106820004
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 31 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TARMANAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 02 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074203810005
Alamat : Kp. Pasir Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 April 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TARMANAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 02 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074203810005
Alamat : Kp. Pasir Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 April 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RISMA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 03 November 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074311000002
Alamat : Kp. Saradan Rt 06 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 22 April 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RISMA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 03 November 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074311000002
Alamat : Kp. Saradan Rt 06 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 22 April 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YUNITASARI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 13 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075306950001
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 18 Mei 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YUNITASARI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 13 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075306950001
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 18 Mei 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI YULIANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 14 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107850022
Alamat : Kp. Pasir Rt 05 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 20 Mei 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MUHAMAD GUNAWAN

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 05 September 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205070509570001
Alamat : Kp. Pasir Rt 05 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
ORANG TUA DARI :
Nama : SILFI SAFIRA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 09 Januari 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : SD Negeri Cintakarya IV

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Melanjutkan Sekolah Ke Tingkat SLTP.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Mei 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MUHAMAD GUNAWAN

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 05 September 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205070509570001
Alamat : Kp. Pasir Rt 05 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
ORANG TUA DARI :
Nama : SILFAH SABANI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14 Agustus 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : SD Negeri Cintakarya IV

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Melanjutkan Sekolah Ke Tingkat SLTP.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Mei 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : ANISAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 28 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205086809980001
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 Maret 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SARI AYU

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 24-10- 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 320505410950005
Alamat : Kp. Pasir Rt 01 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SARI AYU

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 24-10- 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 320505410950005
Alamat : Kp. Pasir Rt 01 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SURYADI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 05 Mei 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205070505850002
Alamat : Kp. Somong Rt 03 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
ORANG TUA DARI :
Nama : BAYU SURYA PRATAMA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 22 April 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Asal Sekolah : SD Negeri Cintakarya 2

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran KIP (Kartu
Indonesia Pintar).

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : KUSNADI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 08 Maret 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No NIK/KTP : 3205070207740002
Alamat : Kp. Somong Rt 05 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
ORANG TUA DARI :
Nama : SITI HALIMAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 26 Juli 2004
Jenis Kelamin : Perempuan

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran KIP (Kartu
Indonesia Pintar).

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NANANG KAMAINI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 07-04- 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205070704670004
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
ORANG TUA DARI :

Nama : FARHAN DIKA YASIR

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 24 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sekolah : SMK IT AS-SALAM

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran KIP (Kartu
Indonesia Pintar).

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 02 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MEMED
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 02-10- 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205070210620002
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
ORANG TUA DARI :
Nama : SARAH VATIMATUZ ZAHRA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 09-05-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Sekolah : SMK IT AS-SALAM

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah. (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran KIP (Kartu
Indonesia Pintar) Kuliah.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 02 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HOPSAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 03 Juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 320505410950005
Alamat : Kp. Pasir Rt 05 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 Juli 2020

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ELIS SUMARNI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 15 Maret 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075503820003
Alamat : Kp. Lamping Rt 03 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 24 Juli 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI SOFIAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 23 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076308940003
Alamat : Kp. Pasir Rt 02 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Agustus 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI SOFIAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 23 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076308940003
Alamat : Kp. Pasir Rt 02 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Agustus 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : KARMAHWATI
Tempat /Tanggal Lahir : Karawang , 07 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3215054702900008
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 03 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Agustus 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : KARMAHWATI
Tempat /Tanggal Lahir : Karawang , 07 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3215054702900008
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 03 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Agustus 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /12/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YAYAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,01 Juli 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107760032
Alamat : Kp. Pasir Rt 03 / Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 02 Desember 2020

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /02/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : HINDASAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 10 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075005950004
Alamat : Kp. Somong Rt 06 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 Februari 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /02/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : HINDASAH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 10 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075005950004
Alamat : Kp. Somong Rt 06 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 Februari 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI SAODAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 14 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075405931001
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 02 / Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 08 Maret 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI SAODAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 14 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075405931001
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 02 / Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 08 Maret 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SELA SUSANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 02 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074206940002
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Maret 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SELA SUSANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 02 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074206940002
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 16 Maret 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS SUMIATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107960060
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS SUMIATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074107960060
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Mei 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YULI FATMAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07-06-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074706890001
Alamat : Kp.Cimanggah Rt 01 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 21/05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI SUMI KULSUM

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 19 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 32050759088000001
Alamat : Kp.Babakan palah Rt 03 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 07 Mei 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YUNITA FATMAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07-06-1989

Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074706890001
Alamat : Kp.Cimanggah Rt 01 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NELIS NURAENI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17-04-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 320507575704970007
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 03 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 15 Mei 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NELIS NURAENI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17-04-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075704970007
Alamat : Kp. Babakan palah Rt 03 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 15 Mei 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Raya Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ELISA JUNIAR

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03 Juni 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074306030002

Alamat : Kp. Somong RT 03 RW 05

Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data
yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan
Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 20 Mei 2021

a/n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln .Raya Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ELISA JUNIAR

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03 Juni 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074306030002
Alamat : Kp. Somong RT 03 RW 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data
yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya Tidak
Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 20 Mei 2021

a/n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NISA RIZKIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,03 Maret 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074303020001
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 31 Mei 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /05/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NISA RIZKIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,03 Maret 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074303020001
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 31 Mei 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI

\
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MILDA NASIFA KHOERUNNISA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,26 Maret 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205070107020010
Alamat : Kp. Pasir Rt 03 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 Juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MILDA NASIFA KHOERUNNISA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,26 Maret 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205070107020010
Alamat : Kp. Pasir Rt 03 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 11 Juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MITA NURHAYATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,18-02-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205175802020001
Alamat : Kp. Pasir Rt 01 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MITA NURHAYATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,18-02-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205175802020001
Alamat : Kp. Pasir Rt 01 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SRI AYU LESTARI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,05-06-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
No NIK/KTP : 3205074506030007
Alamat : Kp. bariluk Rt 02 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran KIP (Kartu
Indonesia Pintar).
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juni 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /06/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NINING NURJANAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,08 Mei 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205124805920001
Alamat : Kp. Saradan Rt 04 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NINA HERLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,26 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075606940002
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan Adalah benar warga
Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data yang dimana orang
tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan Kesehatan /tidak
terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 Juli 2021

A.n Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NINA HERLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,26 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075606940002
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 Juli 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN
Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NINA HERLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,26 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075606940002
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02 / Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan Adalah benar warga
Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data yang dimana orang
tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan Kesehatan /tidak
terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YANTI MUSTIKAWATI ,S.Pd

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 21-03-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No NIK/KTP : 3205076103940002
Alamat : Kp. Pasir Rt 02 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan Adalah benar warga
Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data yang dimana orang
tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan Kesehatan /tidak
terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 19 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
\
Nama : YANTI MUSTIKAWATI ,S.Pd
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 21-03-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No NIK/KTP : 3205076103940002
Alamat : Kp. Pasir Rt 02 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 19 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NENG RISKA FAUZIAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 12-12-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : MENGURUS Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075212950004
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan Adalah benar warga
Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data yang dimana orang
tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan Kesehatan /tidak
terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NENG RISKA FAUZIAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 12-12-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075212950004
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04 / Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HAWA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17-12-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah : MTS NURUL AMIN
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No NIK/KTP : 3205075712050002
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran Sekolah ke

SMA NURUL AMIN.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS NURLITA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-08-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074108920008
Alamat : Kp. Pasir Rt 06 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan Adalah benar warga
Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data yang dimana orang
tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan Kesehatan /tidak
terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IMAS NURLITA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-08-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074108920008
Alamat : Kp. Pasir Rt 06 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui

JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Juli 2021

Kepala Desa Cintakarya

DARUL KUTNI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NELIS
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 27-04-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076704940005
Alamat : Kp. Lamping Rt 03 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan Adalah benar warga
Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di dukung data yang dimana orang
tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki kartu Jaminan Kesehatan /tidak
terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Juli 2021

AN.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NELIS
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 27-04-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076704940005
Alamat : Kp. Lamping Rt 03 / Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui

JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Juli 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RAMA NAWALDI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 25-07-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Sekolah : SMKN N 1 GARUT
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No NIK/KTP : 3205072507020001
Alamat : Kp. Pasir Rt 06 / Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pendaftaran KIP Kuliah
(Kartu Indonesia Pintar).
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Juli 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTI SUSANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 - 05 - 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074406790001
Alamat : Kp. Barujati Rt 04/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 Juli 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SANTI SUSANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04 - 05 - 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074406790001
Alamat : Kp. Barujati Rt 04/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 Juli 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI KOMARIAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14 - 02 - 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075402850002
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Juli 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /07/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANA SEPTIANA

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 30 - 09 – 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3273137009940002
Alamat : Kp. Lamping Rt 03/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Juli 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SOPIANTI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 09-08-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205084908990004
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 02 Agustus 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SOPIANTI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 09-08-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205084908990004
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 06 Agustus 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

ARTI SUSI MULYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074711810001
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074711810001
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074711810001
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 20 Agustus 2021

AN. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RAMADANI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 27-05-2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Sekolah : MTS NURUL AMIN
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No NIK/KTP : 3205072705030002
Alamat : Kp. Lamping Rt 02 / Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pengajuan KIP (Kartu
Indonesia Pintar).
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NINA HERLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 16-06-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075606940002
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NINA HERLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 16-06-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075606940002
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LILIS LAELA SARI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 25-12-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075012930002
Alamat : Kp. Pasir Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : LILIS LAELA SARI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 25-12-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075012930002
: Kp. Pasir Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : HANI SUGIARTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 09-07-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205244907960001
Alamat : Kp. Pasir Rt 01/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : HANI SUGIARTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 09-07-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205244907960001
Alamat : Kp. Pasir Rt 01/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 26 Agustus 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NUNUNG MAESAROH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17-05-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075705800003
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 30 September 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AININ FAUZI RAHAYU

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 15-12-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075512980004
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 04 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AININ FAUZI RAHAYU

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 15-12-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075512980004
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 04 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NUNUNG MAESAROH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 17-05-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075705800003
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 30 September 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MELI SONDARI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 25-05-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076505900001
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 03/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pembuatan KIS.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NENENG RACHMAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta, 17-08-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3174045708690003
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pembuatan KIS.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : KARINA RAMADANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 11 November 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah : MAN 2 GARUT
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pengajuan Beasiswa.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NURAENI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
S : MAN 2 GARUT
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Saradan Rt 06/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Pengajuan Beasiswa.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NURAENI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075809000004
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi ke Pengadilan Agama.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI RIMA SUSILAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 29-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076907970003
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AI RIMA SUSILAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 29-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076907970003
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : JAJANG HAERUDIN

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02-08-2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Sekolah : SMK YPPT GARUT
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Tunggeureung Rt 01/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi ke Sekolah.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 22 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : AQILA NUR AZIJAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 29-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076907970003
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 21 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ 25 /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HAJAR

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03-04-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205070304850003
Alamat : Kp. Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 Oktober 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 24/10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI HAJAR

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 03-04-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205070304850003
Alamat : Kp. Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 27 Oktober 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANGGA FIRDAUS

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 11-08-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bariluk Rt 03/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi ke BPJS.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 28 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SUKAERI
Tempat /Tanggal Lahir/Umur : Garut, 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat KTP : Kp. Cimanggah RT 001/ RW 002

Desa Cintakarya Kecamatan Samarang

Kabupaten Garut.

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SUPARMAN
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02-02-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Oktober 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YANTI ANISA NOVIYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Sidang Isbat di KUA
Kecamatan Samarang.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 02 November 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TIARA PUTRI NURLIANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 25-06-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah : SMK AL MADANI
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Permohonan Keringanan
Biaya Sekolah.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 Oktober 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/01 /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANNISAH MUTHMAINNAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 27-05-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah : SMKN 1 GARUT
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp.Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Permohonan KIP ( Kartu
Indonesia Pintar).
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 November 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ 02 /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : BALQIS NABILAH KHONSA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut , 12-06-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah : SD N CINTAKARYA 1
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp.Pasir Rt 03/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Permohonan KIP ( Kartu
Indonesia Pintar).
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 01 November 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YANTI ANISA NOVIYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 November 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YANTI ANISA NOVIYANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 05 November 2021

AN.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YANI SURYANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 05-01-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205304601920003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 08 November 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YANI SURYANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 05-01-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205304601920003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bariluk Rt 01/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 08 November 2021

AN.Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : CUCU SUMARNI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 30-01-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205077001910002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan Melalui
JAMPERSAL.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 15 November 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : CUCU SUMARNI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 30-01-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205077001910002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 15 November 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : JIHAN RAHMAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 13-10-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205075310060002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 29 November 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /12/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : DEWI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 15-08-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205075107950002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Desember 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /12/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 15-08-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205075107950002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimanggah Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Persalinan.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Desember 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /12/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : MARLITA DIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 27-12-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205026712030002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 01/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Keringanan Biaya
Persalinan.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 06 Desember 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /12/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SITI PATIMAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 19-05-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205055905010002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 03/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi Keringanan Biaya
Persalinan.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 06 Desember 2021

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NENG ROSITA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,07-01-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205074701880007
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Palah Rt 04/Rw 02
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 10 Maret 2022

Kepala Desa Cintakarya

SOMA SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : KINANTI SEILA OKTAVIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,29-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205126910940002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang
Ekonominya Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh
Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 14 Maret 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RISMA REGIYANTI PUTRI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut,28-10-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205076810990004
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 04/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 17 Maret 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /03/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : SUSAN
Tempat /Tanggal Lahir : Garut,05-02-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205074502960001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 05/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 17 Maret 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : NURHAYATI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 24-05-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205076405040003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 06/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 07 April 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... ARTI SUSI MULYATI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /04/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah in

i Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : NURHAYATI
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 24-05-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
NIK : 3205076405040003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 06/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 07 April 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... ARTI SUSI MULYATI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 06 /06/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :
Nama : WIWIN WINTARSIH
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 06-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : KEPERCAYAAN Terhadap Tuhan YME
Status : Kawin
NIK : 3205074811850001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Juni 2022

An. Kepala Desa Cintakarya

IMAS SITI MUNAWAROH

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ 07 /06/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah in

i Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : WIWIN WINTARSIH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 06-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : KEPERCAYAAN Terhadap Tuhan YME
Status : Kawin
NIK : 3205074811850001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .
Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.
Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 03 Juni 2022

An. Kepala Desa Cintakarya

IMAS SITI MUNAWAROH

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : VELLY HENDRIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 19-12-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075912970005
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 24 Agustus 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : VELLY HENDRIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 19-12-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075912970005
Alamat : Kp. Bariluk Rt 02/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 24 Agustus 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IHIN SOLIHIN

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 11-11-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No NIK/KTP : 3205071111640002
Alamat : Kp. Saradan Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi ke Lapad Ruhama.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 25 Agustus 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANI SEPTIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 30-09-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3273137009940003
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 02 September 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ANI SEPTIANI

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 30-09-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3273137009940003
Alamat : Kp. Lamping Rt 02/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 02 September 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IRMA YUNITA

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 29-08-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076908770001
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 01/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 14 September 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : IRMA YUNITA

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 29-08-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205076908770001
Alamat : Kp. Cikamiri Rt 01/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 14 September 2022

Camat Samarang AN. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YULIA PIRDA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02-04-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205064802960006
Alamat : Kp. Saradan Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 16 September 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : YULIA PIRDA

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02-04-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205064802960006
Alamat : Kp. Saradan Rt 01/Rw 03
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 16 September 2022

Camat Samarang AN. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 21 /09/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ULWI ADAWIYAH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 07-04-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074704990002
Alamat : Kp. Somong Rt 05/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 23 September 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RISKA AULIA

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 17-08-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3204314107010074
Alamat : Kp. Somong Rt 05/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 17 Oktober 2022

Camat Samarang AN. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : RISKA AULIA

Tempat /Tanggal Lahir : Bandung, 17-08-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3204314107010074
Alamat : Kp. Somong Rt 05/Rw 05
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 17 Oktober 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/14 /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : WIWIT WINARSIH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14-06-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075406890002
Alamat : Kp. Pasir Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 18 Oktober 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 15 /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : WIWIT WINARSIH

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 14-06-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075406890002
Alamat : Kp. Pasir Rt 04/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 18 Oktober 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TUTI SULASTRI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04-06-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074406880008
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 25 Oktober 2022

Camat Samarang AN. Kepala Desa Cintakarya

............................... ARTI SUSI MULYATI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TUTI SULASTRI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 04-06-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205074406880008
Alamat : Kp. Pasir Rt 03/Rw 04
Des a Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 25 Oktober 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... ARTI SUSI MULYATI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TITA SETIAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205084110940004
Alamat : Kp. Saradan Rt 04/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 25 Oktober 2022

Camat Samarang AN. Kepala Desa Cintakarya

............................... ARTI SUSI MULYATI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : TITA SETIAWATI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-10-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205084110940004
Alamat : Kp. Saradan Rt 04/Rw 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 25 Oktober 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... ARTI SUSI MULYATI

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DETI SULASTRI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18-08-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075808870001
Alamat : Kp. Pasir Rt 02/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah (salah satu keluarga Yang Ekonominya
Tidak Mampu/PRA KS) Sesuai dengan klasifikasi yang ditetapkan oleh Pemerintah .

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Jaminan Jampersal.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 31 Oktober 2022

Camat Samarang AN. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DETI SULASTRI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18-08-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075808870001
Alamat : Kp. Pasir Rt 02/Rw 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 31 Oktober 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... MIA KARMIA

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /08/DS-2006/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : ELIS JULIANTI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 18-07-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No NIK/KTP : 3205075507000004
Alamat : Kp. Barujati Rt 04/Rw 01
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Persalinan Melalui JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Cintakarya, 04 Agustus 2021

An. Kepala Desa Cintakarya

MIA KARMIA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ 04 /11/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : DEWI SRI WAHYUNI

Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 02-03-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No NIK/KTP : 3205074203130003
Alamat : Kp. Saradan RT 03/RW 04
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut.

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi .

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 08 November 2022

Camat Samarang An. Kepala Desa Cintakarya

............................... AGUS RACHMAT

NIP........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Kantor : Jln . Cikamiri Sukapadang - Garut 44161

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 065/ /11/DS-2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan :

Nama : HENRA
Tempat /Tanggal Lahir : Garut, 01-11-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No NIK/KTP : 3205070111910003
Alamat : Kp. Saradan RT 04/RW 06
Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut.

Adalah benar warga Desa kami ,dan berdasarkan sepengetahuan kami dengan di
dukung data yang dimana orang tersebut diatas adalah salah satu Keluarga yang tidal memiliki
kartu Jaminan Kesehatan /tidak terdaftar sebagai anggotan BPJS dan sejenisnya.

Surat Keterangan ini di berikan untuk Persyaratan Administrasi ke Lapad Ruhama .

Demikian surat keterangan ini di buat agar menjadi maklum,untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Cintakarya, 25 November 2022

Camat Samarang Kepala Desa Cintakarya

............................... SOMA SUHENDI

NIP........................