PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN HALONGONAN TIMUR

DESA RONDAMAN JAE

SURAT KETERANGAN GHAIB

No : /RJ/SKG/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rondaman Jae Kecamatan Halongonan
Timur Kabupaten Padang Lawas Utara Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : BONGGAL SENDE HASIBUAN
NIK : 1220031707560002
Tempat/Tgl Lahir : Gading, 17 Juli 1956
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Desa Rondaman Jae Dusun Rokan Baru Kecamatan Halongonan
Kabupaten Padang Lawas Utara.
Surat Keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi ke Pengadilan
Agama Padang Sidempuan.

Menerangkan bahwa istrinya yang bernama ARLINA SUHRIANI HARAHAP telah pergi
meninggalkan rumah sejak tanggal 2022 dan sampai sekarang tidak
diketahui keberadaannya di wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : DESA RONDAMAN JAE

Pada Tanggal : 10 Juli 2023

KEPALA DESA

( )