PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DESA RONDAMAN JAE

KECAMATAN HALONGONAN TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / RJ / SKD / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa Rondaman Jae Kecamatan Halongonan
Timur Kabupaten Padang Lawas Utara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BONGGAL SENDE HASIBUAN

NIK : 1220031707550002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/ Tanggal lahir : Gading, 17 Juli 1956
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat Domisili : Desa Rondaman Jae
Kec. Halongonan Timur Kab. Padang Lawas Utara

Adalah benar penduduk Desa Rondaman Jae Kecamatan Halongonan Timur dan saat ini
berdomisili di Desa Rondaman Jae Dusun Rokan Baru Kecamatan Halongonan Timur Kabupaten
Padang Lawas Utara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Rondaman Jae, 10 Juli 2023

Kepala Desa

......................................