PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN GEDEBAGE
KELURAHAN RANCABOLANG
Jl. Adi Flora Raya, Rancabolang, Kec. Gedebage, Kota Bandung, Jawa Barat 40295

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. 071/ SKL / RCB / XI / 2021

Lurah Rancabolang Kecamatan Gedebage Kota Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : R RADJA PUTRA PERMADY

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 10-08-2020
Hari / Jam : Senin / 04.30 WIB.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
No KTP/KK : 3273271008200003
Alamat : Perumahan Adipura Cluster Cempaka VII No.71
RT.004/RW.011 Kel. Rancabolang Kec. Gedebage
Kota Bandung.

Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan, adalah benar anak kandung ke -1 (Satu)

dari pernikahan seorang pria :

Nama : R. DONNY PEMADY, S.IP

Tempat/Tgl Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang Wanita

Nama : SENNI NURRAHMAWATI
Tempat/Tgl Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Surat keterangan ini di buat untuk melengkapi persyaratan permohonan Akta Kelahiran ke Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancabolang, 12 November 2021

a.n LURAH RANCABOLANG
Kasie pem

BAGUS BENI UPENI, S. Pdi

NIP. 199545845236521001
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN GEDEBAGE
KELURAHAN RANCABOLANG
Jl. Adi Flora Raya, Rancabolang, Kec. Gedebage, Kota Bandung, Jawa Barat 40295

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. 071/ SKL / RCB / XI / 2021

Lurah Rancabolang Kecamatan Gedebage Kota Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : R RADJA PUTRA PERMADY

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 10-08-2020
Hari / Jam : Senin / 04.30 WIB.
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
No KTP/KK : 3273271008200003
Alamat : Perumahan Adipura Cluster Cempaka VII No.71
RT.004/RW.011 Kel. Rancabolang Kec. Gedebage
Kota Bandung.

Berdasarkan pengakuan yang bersangkutan, adalah benar anak kandung ke -1 (Satu)

dari pernikahan seorang pria :

Nama : R. DONNY PEMADY, S.IP

Tempat/Tgl Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang Wanita

Nama : SENNI NURRAHMAWATI
Tempat/Tgl Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Surat keterangan ini di buat untuk melengkapi persyaratan permohonan Akta Kelahiran ke Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Rancabolang, 12 November 2021

a.n LURAH RANCABOLANG
Kasie pemerintahan

BAGUS BENI UPENI, S. Pdi

NIP. 199545845236521001