PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN SOCAH
DESA JADDIH
Alamat : Jalan Raya Jaddih – Kode Pos 69161

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor: 10/431.112.03.2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jaddih, Kecamatan Socah, Kabupaten Bangkalan,
menerangkan bahwa:

Nama : Halima Zahro

Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalan, 05 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Nomor NIK : 3526024509900007

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Tinggal : Dsn. Jaddih Barat I, Desa Jaddih, Kec. Socah, Kab. Bangkalan

Nama di atas adalah benar merupakan warga Desa kami yang bertempat tinggal pada alamat di atas tersebut,
dan benar memiliki Lembaga Pendidikan dengan identitas :

Nama : MADIN TAKMILIYAH AWWALIYAH MIFTAHUL ULUM

Nomor NSDT : 311 2 1520 0770

Jenis Kegiatan : Lembaga Pendidikan Agama Islam

Alamat Tinggal : Dsn. Jaddih Barat I, Desa Jaddih, Kec. Socah, Kab. Bangkalan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jaddih, 18 Maret 2019

KEPALA DESA JADDIH

(HOSEN)