PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN HANAU
DESA DERANGGA
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman Km. 132,5 No. 206 RT. 003 RW. 00- Kode Pos 74271
Email : desakuderangga@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 402 / DRG / IX / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Derangga, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
- Nama : GIANTO
- Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 01 – 07 – 1969
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Warga Negara : Indonesia
- Agama : Islam
- Status Perkawinan : Kawin
- Alamat : Jl. Agung RT. 001 RW. 00- Desa Derangga
Kecamatan Hanau Kabupaten Seruyan.

Bahwa nama tersebut di atas, adalah benar warga Jl. Agung RT. 001 RW. 00- Desa
Derangga Kec. Hanau Kab. Seruyan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan benar-benar tidak mampu untuk membiayai Pendidikan Anaknya :

- Nama : ERI SUSANTO

- Tempat Tanggal Lahir : Derangga, 13 – 04 – 2006
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Status : Pelajar

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Derangga, 02 September 2022

KEPALA DESA DERANGGA

ALIADIM JONO