PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KARANGJATI
KANTOR KEPALA DESA SIDOREJO
Alamat : Jalan Raya Sidorejo – Sembung, Kode Pos 63284
Email : sidorejo_karangjati@ngawikab.go.id
Website : http://www.sidorejo_karangjati.ngawi.go.id

SURAT KETERANGAN KARANTINA

Nomor : 470 / / 404.316.06 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati,
Kabupaten Ngawi. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROMADHON DWI NUGROHO

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tgl lahir : Ngawi, 23-11-2003
NIK : 3521072311030001
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Karangpoh 2 RT 001 RW 005 Desa Sidorejo
Kecamatan Karangjati Kabupaten Ngawi.

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati,

Kabupaten Ngawi. Bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani karantina mandiri
maupun dikarantina oleh Pemerintah Desa Sidorejo. Surat Keterangan ini diberikan kepada
yang bersangkutan guna persyaratan pembuatan E-KTP.
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidorejo, 12 Januari 2021

a.n. Kepala Desa Sidorejo

SUTRISNO, S.Sos