PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KARANGJATI
KANTOR KEPALA DESA SIDOREJO
Alamat : Jalan Raya Sidorejo – Sembung, Kode Pos 63284
Email : sidorejo_karangjati@ngawikab.go.id
Website : http://www.sidorejo_karangjati.ngawi.go.id

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / / 404.316.06 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati,
Kabupaten Ngawi. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AGUS SUPRAPTO

Jenis kelamin : laki-laki
Tempat tgl lahir : Ngawi, 10-08-1983
NIK : 3521071008830004
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Ngemplak RT 004 RW 006 Desa Sidorejo Kecamatan
Karangjati Kabupaten Ngawi.

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sidorejo, Kecamatan Karangjati,

Kabupaten Ngawi dan benar-benar merupakan ahli waris dari ayahnya yang bernama
SAMSU.
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidorejo, 25 November 2020

Kepala Desa Sidorejo

SUPRAPTO, S.Sos