PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN SUNGGAL
DESA PURWODADI
KODE POS 20351

.
ALAMAT KANTOR : JLN. SEKOLAH NO. 5 DUSUN III DESA PURWODADI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 724 / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Purwodadi Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang
menerangkan bahwa :
Nama : DASORI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal lahir : Cirebon, 21-09-1970
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No.KK : 1207231709094984
NIK : 1207232109700003
Alamat : Gang Subur Desa Kampung Lalang
Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang (20351).
Adalah benar nama tersebut diatas Orang Tua dari :

Nama : MARWA KHAERUNNISA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Medan, 24-09-2005
NIK : 1207236409050005
Alamat : Gang Subur Desa Kampung Lalang
Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang (20351).

Adalah benar nama tersebut penduduk menetap Desa Purwodadi dan menurut pengetahuan kami nama
tersebut diatas berkelakuan baik selama bertempat di Desa Purwodadi.

Dan selanjutnya diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas tidak memiliki/memakai AIR PAM. Surat
keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk melengkapi Persyaratan administrasi ke
UNIMED
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Purwodadi, 23 Juni 2023