PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK
DESA RANCASENENG
Jl. Cileungsir – Rancaseneng Kode Pos 42286, E-mail : rancasenengdesa2004@gmail.com
Facebook : rancasenengdesaku / website : rancaseneng.desa.id

SURAT KETERANGAN TUMPANG NIKAH

Nomor : 470/ /DS.2004/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancaseneng Kecamatan Cikeusik Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MULYANA
NIK : 3604220708840009
Tempat Tgl Lahir : Pandeglang, 07-08-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Babakan Cibaliung Rt. 011/Rw. 006 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang – Banten

Nama tersebut diatas benar adalah warga masyarakat Desa Rancaseneng Kecamatan Cikeusik
Kabupaten Pandeglang, telah datang kepada kami untuk meminta ijin mengetahui Desa bahwa nama
tersebut hendak melaksanakan Akad nikah di :

KUA Kecamatan Kasemen - Kota Serang

Demikian Surat ini dibuat untuk diketahui dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancaseneng, 09 Agustus 2023

Kepala Desa Rancaseneng

HJ. KASTIRIH. DH