PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK
DESA RANCASENENG
Jl. Cileungsir – Rancaseneng Kode Pos 42286, E-mail : rancasenengdesa2004@gmail.com
Facebook : rancasenengdesaku / website : rancaseneng.desa.id

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

No.Reg : 470/…..../Ds.2004/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rancaseneng Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang,
dengan ini menerangkan bahwa :

Data Pada e-KTP (KTP Elektronik)/ Kartu Keluarga (KK) :

Nama : DARNISEM
NIK : 3601045702780003
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 17-02-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cangkore RT/RW. 001/001 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang.

Data pada BPJS Kesehatan :

Nama : DARNISEM
NIK : 3601045406780001
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 14-06-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cangkore RT/RW. 001/001 Desa Rancaseneng
Kecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang.

Nama tersebut diatas benar adalah warga Desa Rancaseneng Kecamatan Cikeusik Kabupaten
Pandeglang, telah datang menghadap kami bahwa terdapat perbedaan data pada e-KTP (KTP Elektronik)/
Kartu Keluarga (KK) dengan BPJS Kesehatan. Menurut sepengetahuan kami, data tersebut diatas adalah
1 (satu) orang yang sama. Adapun untuk pendataan selanjutnya akan mengikuti pada data e-KTP (KTP
Elektronik)/ Kartu Keluarga (KK).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, diberikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya. Kepada pihak yang berwenang harap maklum serta mempermudah proses
apapun yang bersangkutan.

Rancaseneng, 06 Maret 2023

Kepala Desa Rancaseneng

HJ. KASTIRIH. DH