KABUPATEN : SERANG

KECAMATAN : CIKEUSAL
DESA : PANOSOGAN
NO : 2014

SURAT KETERANGAN K.T.P SEMENTARA

Nomor : 470 / 010 / Ds.2014 / I / 2018
Kepala Desa Panosogan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, dengan ini
menerangkan :

Nama : SUNARI
Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 06-07-1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
No. K.T.P/NIK. : 3604234607830003
Nomor Kartu Keluarga : 3604231202074251
Alamat : Kp. Panyabrangan RT.006 Rw.002
Desa Panosogan – Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang - Provinsi Banten

Adalah Penduduk / warga dan berdomisili di Desa kami, yang bersangkutan belum mempunyai KTP /

KTP Sedang Dalam Proses/ KTP telah habis masa berlakunya *) sehingga Kepadanya diberikan
Keterangan KTP Sementara.
Surat Keterangan KTP Sementara ini berlaku samapi dengan dikeluarkannya KTP yang asli.

Panosogan, 22 Januari 2018

a/n Kepala Desa Panosogan
Sekretaris Desa
Pas Photo
2 x 3

RUSANDI
NRPD:171421989051701