Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN RANCAKALONG
DESA PASIRBIRU
Alamat : Jln Raya Citali - Rancakalong KM 09 Pasirbiru Kode Pos 45361
Website : desapasirbiru.sumedangkab.go.id Email : desapasirbiru2840@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor : 581/340/DS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pasirbiru Kecamatan Rancakalong. Kabupaten Sumedang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : EROS ROSMAYATI

Nomor Induk Kependudukan : 3211165906760001

Nomor Kartu Keluarga : 3211162403140003

Tempat, Tanggal Lahir : SUMEDANG, 19 JUNI 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan : Cerai Mati

Alamat : DUSUN CIBULAKAN RT 01 RW 10

Berdasarkan pengetahuan kami dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan Penduduk Desa Pasirbiru Kecamatan
Rancakalong. dan pada saat ini memiliki usaha :

==PRODUKSI MAKANAN RINGAN (DONAT) yang berlokasi di : Alamat tersebut diatas==

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ADMINISTRASI PLN

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DADAN RAHMAT ROHDIANA

Kepala Desa
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN RANCAKALONG
DESA PASIRBIRU
Alamat : Jln Raya Citali - Rancakalong KM 09 Pasirbiru Kode Pos 45361
Website : desapasirbiru.sumedangkab.go.id Email : desapasirbiru2840@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor : 581/340/DS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pasirbiru Kecamatan Rancakalong. Kabupaten Sumedang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : EROS ROSMAYATI / DONAT

Nomor Induk Kependudukan : 3211165906760001

Nomor Kartu Keluarga : 3211162403140003

Tempat, Tanggal Lahir : SUMEDANG, 19 JUNI 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan : Cerai Mati

Alamat : DUSUN CIBULAKAN RT 01 RW 10

Berdasarkan pengetahuan kami dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan Penduduk Desa Pasirbiru Kecamatan
Rancakalong. dan pada saat ini memiliki usaha :

==PRODUKSI MAKANAN RINGAN (DONAT) yang berlokasi di : Alamat tersebut diatas==

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ADMINISTRASI PLN

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DADAN RAHMAT ROHDIANA

Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai