SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ended Abdul Rahman
Tempat tanggal lahir : Singaparna, 26 Februari 1985
Agama : Islam
Status : Duda Cerai
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Selawangi RT 02 RW 01 Kelurahan Sariwangi
Kabupaten Singaparna
Menyatakan :
Nama : Yuli Yanti
Tempat tanggal lahir : Ciamis, 30 Mei 1986
Agama : Islam
Status : Janda Mati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cilengkong RT 17 RW 09 Desa Neglasari Kecamatan
Banjar Kota Banjar
Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi menurut hukum dan syariat islam pada tanggal
07 Desember 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Penulisan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya bersedia diproses secara hukum menurut
undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Banjar, 07 Desember 2021

Mempelai Pria, Wali,

Ended Abdul Rahman Iyan Permana

Mempelai Wanita, Yang Menyatakan,

Yuli Yanti Ustad Saepul