SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIADI
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Sejahtera, Gang Arjuna, Desa Air Jamban,
Kec. Mandau, Kab. Bengkalis, Prov. Riau
Dengan ini saya menyatakan menceraikan dan mengembalikan secara
baik-baik kepada orang tuanya, seorang wanita yang saya nikahi secara
sah pada tanggal 13 Desember 2009 di Medan, yaitu :
Nama : SULASTRI
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sejahtera, Gang Arjuna, Desa Air Jamban,
Kec. Mandau, Kab. Bengkalis, Prov. Riau
Bahwa pada saat saya cerai, saya kembalikan mantan istri saya tersebut
kepada kedua orangtuanya, ia-nya dalam keadaan suci, dan baik.
Bahwa saya tidak akan menuntut secara Pidana maupun Perdata mantan
istri saya dikemudian hari nanti apabila ianya menikah dengan orang lain
lagi.
Bahwa sejak ditandatanganinya Surat Pernyataan Cerai ini, segala
tingkah laku, perbuatan dan akibat hukum yang ditimbulkan oleh
mantan istri saya tersebut diatas, bukan merupakan tanggung jawab saya
lagi.
Demikian Surat Pernyataan Cerai ini dibuat dan ditandatangani oleh saya,
dan disaksikan oleh saksi-saksi yang ikut membubuhkan tanda
tangannya dalam surat ini.

Medan, Selasa, 13 Oktober 2015

Saya yang membuat pernyataan cerai,

( SUPRIADI )
Mengetahui dan turut menyaksikan :

1. MISIATI

2. SUKARMI