SURAT PERNYATAAN IKRAR THALAQ

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : E Suherman : 30 Tahun : Wiraswasta : Kampung Desa Kecamatan Kabupaten : Mekarsari RT. /RW. 002/009 : Karyawangi : Parongpong : Bandung Bin Gunawan

Agama: islam

Pada hari ini kamis tanggal 18 April 2012 M atau bertepatan dengan tanggal 26 Jumadil Awal 1433 H saya sebagai suami telah menjatuhkan Thalaq 1 yang ke ( satu ) kepada istri saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat : Tati Suryani : 25 Tahun : ibu Rumah Tangga : Kampung Desa Kecamatan Kabupaten : Mekarsari RT. /RW. 002/009 : Karyawangi : Parongpong : Bandung Binti Jajang Agama: islam

Adapun diwaktu saya menjatuhkan Ikrar Thalaq ini istri saya tersebut berada dalam keadaan suci/haid/Hamil` : Suci

Demikian Surat pernyataan Ikrar Thalaq ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun selain itu pihak istripun menerima thalaq saya tersebut serta menyetujuinya.

Selain itu kami tidak akan melibatkan orang lain jika terjadi sesuatu hal atas pernyataan ini. Apabila dikemudian hari kami mengingkarinya maka kami siap menerima tuntutan hukum apapun yang berlaku Bandung, 18 April 2012 Yang Menerima Thalaq Yang menjatuhkan Thalaq

Tati Suryani Saksi Saksi ..... ..

E. Suherman

1. Jajang

2. Endang